Calidad de atenci n en trasplante hep tico: experiencia de un centro p blico de alto volumen de Argentina
Rodrigo Antonio Gasque, Jos Gabriel Cervantes, Lourdes Mollard, Magal Chahdi Beltrame, Marcelo Enrique Lenz Virreira, Emilio Gast n Qui onez, Francisco Juan Mattera
Unidad de Cirug a Hepatobiliar Compleja, Pancre tica y Trasplante Hep tico, Hospital de Alta Complejidad El Cruce , Buenos Aires, Argentina.
Autor de correspondencia: Rodrigo Antonio Gasque
Contacto: gasque@outlook.com
Enviado: 20 de febrero 2024
Aceptado: 24 de junio 2024
Calidad de atenci n en trasplante hep tico: experiencia de un centro p blico de alto volumen de Argentina
Resumen
Introducci n: Las pol ticas sanitarias para mejorar la salud de la poblaci n a menudo se han centrado exclusivamente en el acceso a los servicios sanitarios b sicos, en detrimento de la calidad de atenci n. La evaluaci n de la calidad de atenci n en trasplante hep tico es esencial para el control y satisfacci n de las necesidades sanitarias. El objetivo del trabajo es conocer y explorar la satisfacci n del paciente con respecto a su atenci n durante la fase de hospitalizaci n posterior al trasplante de h gado.
Metodolog a: Realizamos un estudio prospectivo, descriptivo y observacional, utilizando un cuestionario para explorar la satisfacci n de pacientes trasplantados de h gado. Se utiliz una encuesta individual, an nima, semiestructurada y autoadministrada. La encuesta evalu la satisfacci n del paciente en 5 reas: atenci n del personal, organizaci n hospitalaria, instalaciones del internado, calidad de los servicios brindados y respeto a la privacidad, confidencialidad y transferencia de cuidados. El instrumento de evaluaci n incluy enunciados afirmativos con respuesta tipo likert.
Resultados: Analizamos 79 respuestas entre 86 pacientes trasplantados (tasa de respuesta 91,86%). Poco m s de la mitad de la muestra eran hombres (45; 56,96%). La edad promedio fue de 48,61 11,61 a os (rango 24-69). El 81,01% recibi una calidad de atenci n mejor de lo que esperaba. El 72,15% refiri encontrarse en mejor estado de salud que al ingreso hospitalario. Casi la totalidad de la muestra (98,74%, 78) refiri estar satisfecha con la atenci n recibida durante este per odo.
Conclusi n: Nuestros hallazgos informaron un alto nivel de satisfacci n con la atenci n recibida posterior al trasplante hep tico.
Palabras clave: indicadores de calidad de la
atenci n de salud; calidad de la atenci n de salud; trasplante de h gado
Quality of care in liver transplantation: experience from a high-volume public center in Argentina
Abstract
Introduction: Health policies aiming to enhance population health have often focused solely on basic healthcare accessibility, neglecting the quality of care. Evaluating the quality of care in liver transplantation is crucial for control and meeting healthcare needs. This study aims to explore patient satisfaction with post-liver transplant hospitalization.
Methodology: We conducted a prospective, descriptive, observational study, employing a questionnaire to assess satisfaction among liver transplant patients. An individual, anonymous, semi-structured, and self-administered survey evaluated patient satisfaction in five areas: staff attention, hospital organization, ward facilities, service quality, and respect for privacy, confidentiality, and care transfer. The assessment instrument featured affirmative statements with Likert-type responses.
Results: We analyzed 79 responses from 86 transplant patients (response rate 91.86%). Slightly over half were male (45; 56.96%). The average age was 48.61 11.61 years (range 24-69). 81.01% reported receiving better-than-expected quality of care. 72.15% felt healthier than upon hospital admission. Nearly all respondents (98.74%, 78) expressed satisfaction with the care received during this period.
Conclusion: Our findings indicate a high level of satisfaction with post-liver transplant care.
Keywords: quality indicators; quality of
healthcare; liver transplantation
Introducci n
Las pol ticas sanitarias para mejorar la salud de la poblaci n a menudo han centrado su inter s en el acceso a los servicios sanitarios b sicos y no en la calidad de atenci n del servicio brindado. La evaluaci n de esta calidad resulta crucial para el control, la implementaci n de mejoras y la satisfacci n de las necesidades sanitarias de la sociedad1. La calidad de atenci n se define como la totalidad de funciones, caracter sticas o comportamientos de un servicio prestado que lo hace capaz de satisfacer las necesidades de los consumidores. Se trata de un concepto subjetivo ya que cada individuo puede tener su propia apreciaci n o su particular juicio de valor acerca del producto o servicio en cuesti n2. Se sabe que los pacientes pueden llegar a evitar utilizar servicios de salud de mala calidad, y que la mala calidad de atenci n puede ser una barrera para la cobertura universal independientemente de la accesibilidad a los mismos3. El objetivo de muchas estrategias o pol ticas p blicas para mejorar la calidad de atenci n en salud ha sido garantizar que los insumos esenciales (tecnolog a, instalaciones operativas, suministros farmac uticos) est n disponibles4. Los modelos de atenci n centrados en el paciente y los programas de mejora en calidad de atenci n han sido reconocidos recientemente como prioritarios5. Un indicador de la calidad de atenci n es el nivel de calidad percibida, definido como la discrepancia entre las expectativas de los pacientes y su percepci n de la calidad de la atenci n6. Actualmente, en los trasplantes de rganos s lidos y m dula sea, el enfoque se centra nicamente en la calidad de vida post-trasplante, sin tener en cuenta la calidad de atenci n recibida durante todo el proceso.
Bas ndonos
en la escasa bibliograf a disponible y la falta de instrumentos validados para
explorar la calidad de atenci n en trasplante hep tico, utilizamos un
cuestionario de m ltiples tems con el objetivo de conocer y explorar la
satisfacci n del paciente con respecto a su atenci n durante la fase de hospitalizaci n
posterior al trasplante de h gado y as , poder identificar problemas cr ticos
que pudieron haber afectado negativamente su percepci n.
Materiales y m todos
Se llev a cabo un estudio
retrospectivo, descriptivo y observacional en el cual se emple muestreo
aleatorio simple para determinar el tama o de la muestra (ME 10%, IC 95%). Se
utiliz una encuesta individual, an nima, semiestructurada y autoadministrada,
creada en la plataforma Google Forms (Google LLC, California,
Estados Unidos). Esta encuesta fue modificada a partir del cuestionario de
satisfacci n postrasplante hep tico desarrollado por la Universidad de Pisa7,
Italia, y se distribuy por correo electr nico a todos los pacientes que hab an
recibido un trasplante de h gado desde el inicio de la unidad de cirug a
hepatobiliar compleja y trasplante hep tico en enero de 2013 hasta el 30 de
abril de 2022 en el Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce . La encuesta
evalu la satisfacci n del paciente en 5 reas: atenci n del personal,
organizaci n hospitalaria, instalaciones del internado, calidad de los
servicios brindados y respeto a la privacidad, confidencialidad y transferencia
de cuidados. Los criterios de inclusi n fueron: ≥ 18 a os, trasplante de
h gado (completo o split), hablante nativo de espa ol y capaz de
comprender la encuesta y los objetivos del proyecto de investigaci n. Para
homogeneizar la muestra se excluyeron trasplantes hepatorrenales. El
instrumento de evaluaci n incluy enunciados afirmativos con respuesta tipo likert
de 5 niveles donde 1 indicaba totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de
acuerdo . El cuestionario fue enviado por los 2 primeros autores (R.G. y G.C.),
quienes proporcionaron asistencia telef nica o por correo electr nico a los
pacientes en caso de dificultad. Los datos fueron tabulados en Microsoft Excel
(Microsoft Corp, Redmond, Estados Unidos). Se realiz el c lculo de tama o
muestral y an lisis de los datos en MedCalc versi n 20.110 (MedCalc
Software Ltd, Ostende, B lgica). Se aplic estad stica descriptiva. Los
resultados se presentaron en forma de porcentaje para las variables categ ricas
y como media y desviaci n est ndar para las variables cuantitativas continuas.
Se obtuvo aprobaci n del Comit de tica de Investigaci n institucional
(dictamen 122/2021).
Resultados
Durante el per odo analizado se trasplantaron 419 pacientes; de ellos, 14 fueron excluidos (8 hepatorrenales y 6 pedi tricos). Luego de realizar muestreo aleatorio simple sobre un total de 405 trasplantados, la poblaci n final de estudio fue de 86 pacientes a quienes se les envi la encuesta (tabla 1). De estos, 79 la respondieron (tasa de respuesta 91,86%). Poco m s de la mitad de la muestra eran hombres (45; 56,96%). La edad promedio fue de 48,61 11,61 a os (rango 24-69). Solamente un cuarto de los pacientes hab a finalizado sus estudios de nivel medio (20; 25,32%). Ninguno pose a obra social (entidades que prestan asistencia sanitaria a los trabajadores en relaci n de dependencia, pudiendo ser estatales o privadas12) o plan de medicina prepaga (empresas privadas que prestan un servicio de seguro m dico a trav s del pago de una cuota voluntaria13). El 35,44% (28) ten a trabajo formal. El resto de las variables demogr ficas se detallan en la tabla 2. Al ser interrogados sobre la evaluaci n global de la hospitalizaci n, el 96,2% (76) calific como positiva (con m ximo puntaje) su experiencia. Adem s, casi la totalidad de la muestra (98,74%, 78) refiri estar satisfecha con la atenci n recibida durante este per odo.
Al indagar sobre sus expectativas en calidad de atenci n el 81,01% (64) respondieron Mejor de lo que esperaba . El 72,15% (57) calificaron con m ximo puntaje (valor 5) su estado de salud posterior al alta. Las reas mejor calificadas, como lo muestra la figura 1, fueron: privacidad, confidencialidad y percepci n del estado de salud y atenci n del personal hospitalario con 97,5% y 92,2% de respuestas con m ximo puntaje respectivamente. Ninguna de las 5 reas evaluadas present ndices de satisfacci n menores al 87%. Por otra parte, los tems de las reas peor calificadas, seg n lo expone la figura 2, fueron: tiempo permitido para visitas, n mero y tipo de ba os y temperatura ambiente. No existieron puntuaciones menores a 3 en otras reas.
Cuando
se les pidi que le sugerencias para mejorar la calidad de la atenci n, 8
(10,13%) pacientes se alaron que necesitaban medios de comunicaci n m s giles
y directos con el equipo de trasplante posterior al alta, 3 deseaban horarios
de visitas m s flexibles y prolongados y 1 mejorar las habilidades de
comunicaci n del equipo m dico con la familia del paciente.
Tabla 1. Cuestionario de calidad de atenci n distribuido entre los pacientes trasplantados.
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N |
Secciones y variables |
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Datos demogr ficos generales |
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1 |
Sexo |
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2 |
Edad |
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3 |
Estado civil |
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4 |
Hogar |
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5 |
M ximo nivel de educaci n alcanzado |
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6 |
Situaci n laboral actual |
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Evaluaci n global del per odo de hospitalizaci n (escala del 1 al 5) |
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7 |
Creo que mi experiencia personal durante el per odo de hospitalizaci n fue positiva. |
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8 |
Estoy satisfecho con la atenci n que recib durante mi hospitalizaci n. |
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Atenci n del personal (escala del 1 al 5) |
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9 |
Estoy satisfecho con el personal de atenci n m dica. |
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10 |
Estoy satisfecho con la informaci n que proporcion el personal del hospital. |
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11 |
Estoy satisfecho con la atenci n del personal de enfermer a. |
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12 |
Estoy satisfecho con la atenci n del personal de laboratorio (t cnicos o bioqu micos). |
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13 |
Estoy satisfecho con el personal de traslado hospitalario. |
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Organizaci n hospitalaria (escala del 1 al 5) |
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14 |
Estoy satisfecho con la organizaci n del hospital. |
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15 |
Estoy satisfecho con la informaci n que recib del personal de coordinaci n de trasplantes antes de mi admisi n. |
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16 |
Estoy satisfecho con la integraci n y colaboraci n entre las diferentes unidades en el hospital. |
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17 |
Estoy satisfecho con el tiempo permitido para las visitas. |
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Instalaciones (escala del 1 al 5) |
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18 |
Estoy satisfecho con la limpieza de las habitaciones. |
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19 |
Estoy satisfecho con el n mer y tipo de ba os. |
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20 |
Estoy satisfecho con la limpieza de los ba os. |
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21 |
Estoy satisfecho con la temperatura ambiente. |
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21 |
En general, estoy satisfecho con las instalaciones del hospital. |
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Servicios (escala del 1 al 5) |
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22 |
Estoy satisfecho con la cantidad y el tipo de comida. |
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23 |
Estoy satisfecho con los tiempos para cada comida. |
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Privacidad, confidencialidad y percepci n de salud (escala del 1 al 5) |
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24 |
Estoy satisfecho con la manera en que el personal se comunic conmigo sobre asuntos confidenciales. |
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25 |
Estoy satisfecho con la manera en que el personal respet mi privacidad al atenderme. |
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Creo que mi estado de salud mejor como consecuencia de la hospitalizaci n actual (pregunta nica, escala del 1 al 5) |
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26 |
En comparaci n con mis expectativas, la atenci n que recib fue: Peor de lo que esperaba, como la esperaba o mejor de lo que esperaba. |
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C mo calificar a su estado de salud actual? (pregunta nica, escala del 1 al 5) |
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Comentarios o sugerencias para mejorar nuestra calidad de atenci n. |
Tabla 2. Caracter sticas sociodemogr ficas de la muestra.
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Variable |
Valor (n=79) |
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Sexo (n, %) Femenino Masculino |
34 (43) 45 (57) |
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Edad (X̅ σ), a os |
48,61 11,61 |
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Estado civil (n, %) Casado Soltero Uni n civil / concubinato Divorciado Viudo |
31 (39,2) 22 (27,8) 14 (17,7) 9 (11,4) 3 (3,9) |
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Hogar (n, %) Multipersonal Unipersonal |
71 (89,9) 8 (10,1) |
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Nivel de educaci n alcanzado (n, %) Primario incompleto Primario completo Secundario incompleto Secundario completo Terciario o universitario incompleto Terciario o universitario completo |
4 (5,1) 16 (20,3) 17 (21,5) 20 (25,3) 8 (10,1) 14 (17,7) |
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Situaci n laboral (n, %) Desempleado Estudiante Trabajo formal Trabajo informal Jubilado/pensionado |
16 (20,3) 1 (1,3) 28 (35,4) 9 (11,4) 25 (31,6) |
Figura 1. Porcentajes globales de satisfacci n seg n reas exploradas
Figura 2. tems de
las reas peor clasificadas.
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Discusi n
El Hospital de Alta Complejidad El Cruce es la cabecera de la red de atenci n sanitaria p blica de los partidos de Florencio Varela, Berazategui, Almirante Brown y Quilmes, ubicados en la zona sur del Gran Buenos Aires. Con una rea de influencia que abarca a m s de 2.000.000 de personas, y un enfoque de atenci n centrado en el paciente, ha emergido como un centro de trasplante hep tico de alto volumen14, proporcionando una oportunidad nica para evaluar la calidad de la atenci n brindada. El an lisis de la percepci n del paciente sobre la calidad de la atenci n recibida debe ser considerado como una parte esencial del proceso de gesti n en cualquier unidad de trasplante hep tico. No debemos subestimar este aspecto, sino reconocerlo como una responsabilidad y compromiso compartido por todo el equipo de salud, tal como lo establece la Resoluci n 82/202215 del Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablaci n e Implante (INCUCAI) de Argentina. En concordancia con la Ley N 27.447 de Trasplante de rganos, Tejidos y C lulas, el Decreto Reglamentario N 16/2019 y las Resoluciones INCUCAI N 113-114/2011, esta resoluci n establece las normas para la habilitaci n de programas de trasplante de h gado. En su Anexo I, inciso 4.2.2, se establece que los equipos de trasplante deben "garantizar la operatividad del mismo las veinticuatro horas de los trescientos sesenta y cinco d as del a o, as como la calidad de la atenci n a los pacientes inscritos en lista de espera y a aquellos que han sido trasplantados".
En nuestro estudio, casi la totalidad de la muestra calific su experiencia durante el per odo de hospitalizaci n como positiva y se sinti satisfecha con la atenci n recibida. Algunos puntos que destacaron los pacientes fueron el cuidado de la privacidad, confidencialidad y atenci n del personal hospitalario. En este sentido, creemos sumamente importante garantizar el respeto a la dignidad y autonom a del paciente, fomentar su confianza y la de su familia con el equipo de salud y proteger al enfermo contra el estigma y la discriminaci n que puede conllevar enfermedades como las hepatopat as cr nicas. La calidad de atenci n en trasplante hep tico ha sido poco explorada en la literatura, mostrando al igual que nuestra investigaci n, valores satisfactorios a lo largo de diferentes programas de trasplante hep tico en el mundo.
En ejemplo de esto se evidencia en la investigaci n llevada a cabo en la Comunidad Aut noma de Castilla y Le n, Espa a, entre los a os 2013 y 2014 en 15 pacientes trasplantados de h gado donde se encontr que, respecto a la atenci n m dica recibida en la unidad de cuidados intensivos, todos los familiares se mostraron satisfechos, aunque un 48% consideraba que exist an aspectos susceptibles de mejora (entre ellos obtener informaci n del estado de su familiar m s a menudo y poder pasar m s tiempo junto a l)10. Si bien este estudio se centr en la opini n del entorno familiar del paciente, creemos que es merecedor destacarlo debido a la influencia que tiene sobre el enfermo y la percepci n de su calidad de atenci n.
En un estudio realizado en Uruguay, a 10 a os del inicio de su Programa Nacional de Trasplante Hep tico, el 91% de los usuarios expresaron su satisfacci n con la atenci n recibida en una encuesta inicial, alcanzando un grado de satisfacci n global del 86%11. En este estudio, las variables peor calificadas fueron el rea de espera (73%), el tiempo de espera para la consulta (80%) y el rea de internaci n (82%), sin hacer mayores referencias a detalles espec ficos. En contraste, en una encuesta realizada por Stiavetti7 en Pisa, Italia, se encontr que, entre 51 pacientes trasplantados de h gado, la satisfacci n general con la calidad de la atenci n recibida fue del 64,7%. Cuando se les pidi sugerencias para mejorar la calidad de la atenci n, siete pacientes se alaron la necesidad de programas de rehabilitaci n m s prolongados despu s del trasplante, horarios de visitas m s flexibles, personal m dico y de enfermer a correctamente identificados en todo momento, ba os m s limpios y mejor climatizaci n en las habitaciones. Para llevar a cabo esta investigaci n, nos apoyamos en dicha encuesta, dada la limitada disponibilidad de instrumentos validados para medir subjetivamente la calidad de la atenci n en trasplante hep tico.
El an lisis de nuestros resultados se realiz en base a los indicadores de calidad y los est ndares establecidos por la Sociedad Espa ola de Trasplante Hep tico (SETH) en su III reuni n de consenso, los cuales se consideraron el patr n oro entendiendo como satisfacci n del paciente trasplantado al porcentaje de pacientes trasplantados satisfechos o muy satisfechos, debiendo ser mayor del 80%9.
Aunque nuestra encuesta indic un alto grado de satisfacci n con los cuidados recibidos, los pacientes destacaron algunos puntos d biles a mejorar: el tiempo permitido para visitas, el n mero y tipo de ba os, y la temperatura ambiente. Las pol ticas restrictivas de visitas, especialmente arraigadas en las unidades de terapia intensiva (UTI) donde los enfermos transcurren sus primeras horas postrasplante, persisten debido a la creencia entre los profesionales de que la extensi n horaria afecta a los pacientes al impedir su descanso, pudiendo interferir con los cuidados de enfermer a, aumentar el estr s y las infecciones nosocomiales16. El servicio de UTI de la instituci n trabaja constantemente para posibilitar a los familiares horarios de visita extendidos para que puedan formar parte del proceso de cuidado, pudiendo proveer informaci n al equipo y mejorar la comunicaci n. La inclusi n de los familiares en la atenci n haci ndolos parte en rutinas de aseo e higiene, rondas interprofesionales y prevenci n no farmacol gica tiene un impacto significativo en la recuperaci n del enfermo17. Debido a cuestiones de costos e infraestructura, el hospital no cuenta con habitaciones privadas, excepto los habit culos de aislamiento para pacientes reci n trasplantados o colonizados por bacterias multirresistentes. Por lo tanto, se debe compartir un ba o entre dos pacientes y sus familias pudiendo impactar en la comodidad durante la estancia hospitalaria. Cuando se les pregunt a los pacientes sobre propuestas para mejorar la calidad de la atenci n, se alaron la necesidad de medios de comunicaci n m s giles y directos con el equipo de trasplante despu s del alta. En respuesta, hemos estado trabajando para establecer canales de contacto m s eficientes que aseguren un seguimiento adecuado del paciente. Adem s de los canales habituales, como las consultas programadas en consultorio, la secretar a de la unidad de trasplante hep tico, los estudios de control y la guardia de urgencias y emergencias, los pacientes pueden comunicarse v a email las 24 horas con los equipos de cirug a hepatobiliar y hepatolog a. Tambi n cuentan con el Centro de Comunicaci n Inteligente del hospital, un sector de telefon a que opera de 7 a.m. a 8 p.m., donde se reciben y direccionan directamente las consultas y necesidades de los pacientes hacia los sectores o m dicos correspondientes.
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, es un estudio de prevalencia en lugar de un estudio longitudinal, lo que implica que no se realiz un seguimiento a lo largo del tiempo para evaluar la evoluci n de la percepci n del paciente. En segundo lugar, el lapso entre la realizaci n del cuestionario y la experiencia que se les solicit a los pacientes que informaran vari considerablemente, lo que podr a introducir un sesgo de memoria y afectar la precisi n y validez de los resultados. Para contrarrestar este sesgo en estudios posteriores, ser a recomendable emplear instrumentos y registros de datos objetivos y estructurados para reducir la ambig edad. Adem s, la recolecci n de datos en tiempo real y el seguimiento frecuente mediante diarios, bit coras o aplicaciones m viles a intervalos regulares podr an ser tiles para minimizar el tiempo entre el suceso y el reporte.
Adem s, puede existir un sentimiento de gratitud hacia la donaci n y al donante fallecido que podr a tener un efecto directo en los sentimientos de los pacientes y sus familiares, influyendo en sus respuestas a la encuesta. La gratitud podr a mitigar la insatisfacci n con respecto a la calidad de la atenci n6.
La encuesta no aborda otro aspecto importante: la duraci n total de la internaci n. Creemos que las estad as hospitalarias prolongadas, con el desgaste f sico y emocional que conllevan para el enfermo y su entorno, podr an influir en su percepci n de la calidad de atenci n. Sin embargo, estas situaciones tambi n representan oportunidades nicas para fortalecer los v nculos entre el equipo de tratante, el paciente y su familia. A pesar de sus limitaciones, el presente estudio demostr reas cr ticas de mejora. La necesidad de mejorar las habilidades de comunicaci n a menudo es pasada por alto por los profesionales de la salud y los administradores hospitalarios a pesar de la evidencia de su papel en la mejora de los resultados del trasplante y la calidad de vida despu s del trasplante8.
Es
fundamental llevar a cabo estudios longitudinales con el fin de contrastar
estos resultados preliminares. Es necesario trabajar en la mejora y validaci n
de herramientas de evaluaci n a mayor escala. Adem s, es importante realizar un
seguimiento continuo para entender c mo pueden evolucionar con el tiempo las
expectativas de los pacientes y su nivel de satisfacci n.
Conclusi n
En
conclusi n, nuestros hallazgos informaron un alto nivel de satisfacci n con la
atenci n recibida posterior al trasplante hep tico. Enfatizamos la necesidad de
un enfoque continuo en la calidad de atenci n con la intenci n de mejorar la
satisfacci n del paciente y, en ltima instancia, la calidad de vida despu s
del trasplante.
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