Sedaci n con Ketamina Intravenosa versus Midazolam Oral para pacientes menores de 15 a os, con necesidades de atenci n odontol gica especiales. Hospital Pr ncipe de Asturias, C rdoba, Argentina (2023)
Ana Carolina Salomon, Alejandra Villalba, German Kremer, Lindor Guti rrez
Hospital Pr ncipe de Asturias, C rdoba, Argentina.
Autor de correspondencia: Ana Carolina Salomon. E-mail: ancasa79@gmail.com
Enviado: 26 de junio 2024
Aceptado: 22 de octubre 2024
Resumen
Introducci n: La discapacidad, el miedo y la ansiedad pedi trica constituyen barreras para el tratamiento odontol gico as como la necesidad de sedaci n y escasa disponibilidad de anestesia en quir fano. Un protocolo interdisciplinario de sedoanalgesia en consultorio de odontolog a, basado en recomendaciones internacionales, podr a ayudar a resolverlo. Ketamina y midazolam han demostrado eficacia y seguridad en procedimientos odontol gicos
Objetivo: Determinar la eficacia de sedaci n con Ketamina Intravenosa versus Midazolam Oral en procedimientos interdisciplinarios en consultorio de odontopediatr a, en el Hospital Pr ncipe de Asturias, C rdoba, Argentina (2023).
Metodolog a:Estudio Epidemiol gico, descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal. Criterio de inclusi n <15 a os, Frankl definitivamente negativo, ASA 1 y v a a rea no dif cil. Esquemas de sedaci n: Midazolam vo solo (M) y ketamina ev (K). Se calcularon medias, desviaciones est ndar, frecuencias y porcentajes. Se compararon ambos grupos: ANOVA, el Test de Welch y ANCOVA para control de covariables.
Resultados: Un total de 71 pacientes con una edad media de 8,1 2,9 a os incluidos en el estudio. La sedaci n leve (M) en el 57.7% de los casos. El principal motivo de sedaci n fue el miedo y la ansiedad. La media de procedimientos con ketamina fue significativamente mayor, con 2,23 1,35 procedimientos por paciente, en comparaci n con 1,27 0,74 con midazolam oral (p < 0,001).
Conclusi n: En nuestro estudio la ketamina realizada bajo supervisi n pediatra en entorno interdisciplinario permiti realizar una mayor cantidad de procedimientos odontol gicos por paciente en comparaci n con midazolam v a oral.
Palabras clave: Sedaci n consciente, Odontolog a pedi trica, Discapacidad, Ansiedad al tratamiento odontol gico, Ketamina, Midazolam
Abstract
Introduction: Disability, pediatric fear, and anxiety present barriers to dental treatment, as well as the need of sedation, with limited anesthesia availability in operating rooms. An interdisciplinary sedation protocol in a dental setting based on international recommendations could help address this issue. Both ketamine and midazolam have shown efficacy and safety in dental procedures.
Objective: To determine the effectiveness of intravenous ketamine versus oral midazolam sedation in interdisciplinary pediatric dental clinic procedures at Principe de Asturias Hospital, Cordoba, Argentina (2023).
Methodology: This was a descriptive, observational, retrospective, cross-sectional epidemiological study. Inclusion criteria: under 15 years old, Frankl definitely negative, ASA 1, and no difficult airway. Sedation protocols included oral Midazolam (M) and intravenous Ketamine (K). Means, standard deviations, frequencies, and percentages were calculated, and comparisons between groups were made using ANOV; Welch s test, and ANCOVA were used to control covariates.
Results: The study included 71 patients with an average age of 8.1 2.9 years. Mild sedation (M) was used in 57.7% of cases. The main reason for sedation was fear and anxiety. The mean number of procedures per patient was significantly higher with ketamine (2.23 1.35) compared to oral midazolam (1.27 0.74) (p < 0.001).
Conclusion: In our study, ketamine, administered under pediatric supervision in an interdisciplinary setting, allowed a greater number of dental procedures per patient compared to oral midazolam.
Keywords: Conscious sedation, Pediatric dentistry, Disability, Dental anxiety, Ketamine, Midazolam
Introducci n
En Argentina la patolog a bucodental ha alcanzado altos ndices de trastornos de salud en la edad escolar (caries, maloclusi n y lesiones en tejidos blandos) (1). Las secuelas como caries graves acompa adas de dolor e infecciones a repetici n altera la calidad de vida impidiendo comer, crecer, dormir y educarse, adem s de afectar la calidad de vida (2). Otras patolog as cong nitas de manejo odontopedi trico-fonoaudiol gico como el frenillo lingual corto y la anquiloglosia ha determinado trastornos para hablar (3). La discapacidad f sica y/o intelectual y el miedo y la ansiedad de los ni os en el consultorio de odontolog a son las principales barreras. Constituyendo un grupo vulnerable que requiere atenci n temprana y regular para lograr y mantener una buena salud oral, prevenir y limitar la gravedad de las patolog as observadas (4-6). El uso de la Escala de Frankl y las t cnicas para el manejo de la conducta de ni os durante tratamientos odontol gicos permite clasificarlos y adem s de otorga herramientas para determinar qu tratamientos es posible.(7-8) Datos de reportes estad sticos aportados por el rea de Coordinaci n Tecnol gica pertenecientes a la Direcci n General de Coordinaci n Tecnol gica de la Municipalidad de C rdoba , muestran que en el Hospital Pr ncipe de Asturias durante el a o 2023 el Servicio de Guardia M dica de Pediatr a ( 0 a 14 a os ) atendi 730 ni os con dolor agudo de origen dentario y abscesos odontog nicos. El
acceso a la atenci n odontol gica especializada es limitado y la severidad de estas patolog as ha sido en los ltimos a os motivo de preocupaci n para el equipo de salud, llevando el tema a ser tratado en reuniones interdisciplinarias. Factores como la frecuencia en la concurrencia y recurrencia a la guardia por los mismos ni os en relaci n al componente bucal de la salud llev a buscar otros abordajes. Existen antecedentes de intervenciones odontol gicas en quir fano bajo anestesia general en algunos casos y/o bajo sedaci n profunda en otros (2019),que fuera interrumpido por la pandemia Covid 19, y que no pudieron ser resueltas como otras patolog as no-COVID-19 .(9)
Post pandemia la utilizaci n de quir fano, para tratamientos odontol gicos con sedoanalgesia; se vi afectada por las altas demandas hospitalarias de tratamientos m s complejos, ante sta situaci n debimos adaptar la atenci n de los pacientes con sta t cnica por lo que se implement un protocolo hospitalario interdisciplinario de sedoanalgesia guiado por un m dico pediatra en consultorio de odontolog a basado en las recomendaciones internacionales (Estadounidense de Anestesi logos (ASA) Academia Estadounidense de Odontolog a Pedi trica (AAPD) Y Academia Estadounidense de Pediatr a (AAP)) ha permitido visibilizar un horizonte de posibilidades, y el acceso a la atenci n para aquellos pacientes con necesidades especiales de atenci n (10-13)
El servicio de Odontolog a, asisti a 826 pacientes hasta los 15 a os y recibi 102 consultas en el rea Sedo analgesia durante 2023. Las pr cticas odontol gicas que se realizaron bajo sedaci n incluyeron examen odontol gico, Confecci n de historia cl nica digital / odontograma digital, pr cticas preventivas (topicaci n con fluor / sellador de puntos y fisuras) operatorias, endodoncias (elementos temporarios y permanentes), periodoncias y cirug as (exodoncias , biopsias y frenectom as).(14-15)
La sedaci n consciente es una herramienta valiosa de uso frecuente en odontolog a debido a sus efectos ansiol ticos. (16) Las benzodiazepinas, el xido nitroso, los opioides, la ketamina, el propofol y la dexmedetomidina son algunos f rmacos que se utilizan para proporcionar sedaci n consciente. Sus v as de administraci n incluyen intravenosa, intramuscular, intranasal, oral y por inhalaci n. (17) Han demostrado seguridad y eficacia (18-21) El midazolam es el f rmaco m s utilizado para inducir una sedaci n leve y moderada en procedimientos quir rgicos dentales (22) Administrado por v a oral, actualmente es la forma m s com n de sedaci n consciente en ni os. (23)Es relativamente econ mica, f cil de administrar, sin embargo, tiene un sabor desagradable y por lo que es dif cil de tolerar para algunos ni os. Es eficaz con un perfil de seguridad adecuado a n en comparaci n con otras alternativas. (24) (25)El uso de ketamina puede brindar una sedaci n segura, eficaz y oportuna en pacientes pedi tricos, independientemente de la v a de administraci n(26),aunque se encuentra como analg sico por v a oral (E: off-label) y por v a intranasal (E: off-label) en pacientes pedi tricos. (27-29) Ambos f rmacos favorecen la amnesia, beneficiando la no memorizaci n de eventos desencadenantes que podr an conducir a peores conductas en el paciente. (30-31)
Para la ejecuci n de procedimientos en el consultorio de odontolog a se realiz sedaci n bajo midazolam v a oral (0.2 mg/k) y Ketamina intravenosa (0.7mg /k) basados en la literatura y en la experiencia en la administraci n en el mbito de urgencias.
Objetivo
Determinar la eficacia de sedaci n con Ketamina Intravenosa versus Midazolam Oral para pacientes menores de 15 a os, con necesidades de atenci n odontol gica especiales. Hospital Pr ncipe de Asturias, C rdoba, Argentina (2023)
Materiales y m todos
Se llev a cabo un Estudio Epidemiol gico, descriptivo, observacional retrospectivo y transversal, en el Hospital Pr ncipe de Asturias de la ciudad de C rdoba, durante el periodo de 2023. Se Obtuvieron datos de registros m dicos odontol gicos de historias cl nicas digitales, y bases de datos, sobre los tratamientos, edad, motivo de sedaci n y tipo de procedimiento endodoncia
(elementos temporarios y permanentes), cirug as (exodoncias, biopsias y frenectom as)
Selecci n de la muestra: Se incluyeron pacientes pedi tricos que concurrieron al Servicio de odontopediatr a y que se les indic abordaje bajo sedoanalgesia . Los criterios de inclusi n fueron: ser menor de 15 a os. Frankl definitivamente negativo, presentar riesgo ASA 1 y v a a rea no dif cil . Se recogieron datos de dos esquemas de sedaci n: Midazolam vo solo (M) y ketamina ev (K). En todos los casos cuando se hayan agotado diferentes m todos no farmacol gicos para la realizaci n del tratamiento o cuando el grado de severidad lo ameriten.
Para el an lisis de datos se utiliz el software estad stico SPSS. Se calcularon medias y desviaciones est ndar (DE) para todas las variables cuantitativas mientras que para variables cualitativas se calcularon frecuencias y porcentajes. Se realiz prueba de normalidad, y comparaci n de grupos mediante ANOVA tradicional y el Test de Welch para dar robustez al estudio; Adem s, se emple ANCOVA para control de covariables.
Los procedimientos desarrollados respetan las pautas establecidas en la Declaraci n de Helsinki.
Resultados
Fueron atendidos en el servicio de sedoanalgesia un total de 71 pacientes con una edad media de 8,1 2.9 DE. Realizando una media de procedimientos de 1.68 1,14 DE. Se realizaron distintos tipos de procedimientos: exodoncias, cirug as de frenillo, biopsia y endodoncias. La tabla 1 muestra frecuencia y porcentaje de los tipos de tratamiento realizados.
Tabla 1 Procedimientos odontol gicos bajo sedaci n. Hospital Pr ncipe de Asturias, 2023
|
|
Frecuencia |
Porcentaje |
Porcentaje acumulado |
|
Exodoncia |
59 |
83,1 |
83,1 |
|
Frenillo labial |
4 |
5,6 |
88,7 |
|
Frenillo lingual |
2 |
2,8 |
91,5 |
|
Biopsia |
1 |
1,4 |
93,0 |
|
Endodoncia |
5 |
7,0 |
100 |
|
Total |
71 |
100 |
|
Se emple sedaci n leve (M) 57.7 % y sedaci n bajo anestesia disociativa con ketamina en el 42.3 % de los pacientes . El principal motivo para la sedaci n correspondi al 64,8 % de los pacientes con miedo y ansiedad.
En la tabla 2 es posible observar cantidad de procedimientos seg n tratamiento de sedaci n.
Tabla 2. Cantidad de procedimientos promedio seg n tratamiento de sedaci n. Hospital Pr ncipe de Asturias, 2023.
|
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N |
Media |
Desv o Est ndar |
|
Midazolam |
41 |
1,27 |
0,742 |
|
Ketamina |
30 |
2,23 |
1,357 |
|
Total |
71 |
|
|
El an lisis de covarianza (ANCOVA) para comparar la cantidad de procedimientos odontol gicos entre los tratamientos con ketamina intravenosa y midazolam v a oral, controlando por edad, g nero, y tipo de procedimiento mostr que el tratamiento con ketamina intravenosa est asociado con una mayor cantidad de procedimientos odontol gicos en comparaci n con midazolam v a oral, con una significancia estad stica muy alta (p <0,001)
Dada la desigualdad de varianzas, el Test de Welch mostr una diferencia con un p-valor de 0,001, lo que refuerza el resultado del ANOVA y sugiere que las diferencias encontradas son robustas.
Discusi n
La media de edad es 8,13 indica que la mayor a de los pacientes se encuentran en la ni ez temprana a media. La variabilidad en la edad (de 3 a 15 a os) sugiere una muestra heterog nea, lo que podr a influir en la respuesta a los tratamientos y la cantidad de procedimientos realizados. En promedio los pacientes se sometieron a aproximadamente 2 procedimientos. La mayor a de los pacientes recibieron sedaci n debido a miedo y ansiedad. El 57,7% de los ni os obtuvieron sedaci n con midazolam, esto podr a ser reflejo de preferencias cl nicas, disponibilidad de f rmacos o la percepci n de eficacia y seguridad.
La diferencia en la cantidad de procedimientos odontol gicos realizados con ketamina iv / midazolam vo ( p-valor < 0,001 ) es altamente significativa. Los resultados sugieren que la ketamina intravenosa permite realizar una mayor cantidad de procedimientos odontol gicos en comparaci n con midazolam v a oral.
Conclusiones
En nuestro estudio, la administraci n de ketamina bajo supervisi n pedi trica en un entorno interdisciplinario junto a odont logos, fonoaudi logos, enfermeros; permiti realizar una mayor cantidad de procedimientos por paciente en comparaci n con el midazolam oral; lo cual sugiere que la ketamina puede ser una opci n viable para mejorar la eficiencia del cuidado dental pedi trico en el manejo de la ansiedad y el miedo. Especialmente cuando se requiere la realizaci n de m ltiples procedimientos por sesi n. Sin embargo, estos resultados deben ser corroborados por investigaciones futuras con un mayor grado de evidencia y muestras m s amplias. Estudios adicionales pueden proporcionar una validaci n m s robusta de los beneficios potenciales de la ketamina y compararla con otras modalidades de sedaci n en contextos similares.
Esta conclusi n sugiere la necesidad de continuar explorando y validando la eficacia y seguridad de la ketamina en procedimientos odontol gicos pedi tricos, asegurando as un tratamiento ptimo y seguro para los pacientes j venes
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