TRABAJO ORIGINAL

Amoniuria, gap urinario y osmolal en pacientes con insuficiencia renal moderada
Amoniuria, urinary gap and osmolal in patients with moderate renal insufficiency
Laura K. Guzmán, Adriana M. Ruiz Pecchio, Marcela Munizaga, María G. Ponte, Edith G. Meunier, Romina A. Canzonieri, Susana Asia

Revista Facultad de Ciencias Medicas 2012; 69(3):150-155

Laboratorio de Nefrología y Servicio de Nefrología. Hospital Nacional de Clínicas Universidad Nacional de Córdoba
Santa Rosa 1564- Bº Alberdi- Córdoba Capital (5000)
labnefrohnc@hotmail.com.ar

Resumen

La acidosis metabólica crónica induce incremento en la producción de amonio urinario (NH₄⁺_u) como mecanismo compensador, reflejado en mayor o menor medida, si el proceso es crónico o agudo.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar la capacidad de acidificación urinaria en pacientes con Fracaso Renal Crónico (FRC), estadío II y III midiendo NH₄⁺_u y comparar resultados con GAP urinario (GAP_u),GAP urinario modificado (GAP_{u mod} ), GAP _Osmolal (GAP_osm) y GAP Osmolal modificado (GAP _{osm modif}.) como índices indirectos de la amoniuria.

Se analizaron muestras de sangre venosa/arterial y orina fresca minutada de 34 pacientes. Se obtuvo correlación estadísticamente significativa (p < 0,003) entre NH₄⁺_u ug/min/1.73m² vs GAP_u mmol/l (r = -0,4979) y GAP_umod mmol/l (-0,5032), mejorando cuando NH₄ ⁺_u se normatizó por creatinina (r = - 0,6793 y 0,6087 respectivamente, p < 0,0001).

El GAP_osm y GAP_{osm modif} no mostraron significancia a la hora de evaluar NH₄⁺_u, contrariamente GAP_u y GAP_{u mod} ofrecerían una medida indirecta de excreción de NH₄⁺_u, dando este último información nutricional proteica.

Se consideró estadísticamente significativo un valor de p< 0.05.

Palabras claves : Amonio Urinario (NH₄⁺_u), GAP urinario, Cl Cr y MDRD₆

Abstract

The chronic metabolic acidosis induces increase in the urinary ammonium production (NH4⁺_u) like equalizer, reflected in major or measured minor, if the process is chronic or acute.

The objective of the present work was to study the capacity of urinary acidification in patients with Failure Renal Chronic (FRC), stage II and III measuring NH4⁺_u and to compare results with GAP urinary (GAP_u), GAP urinary modified (GAP_{u mod}), GAP O_smolal (GAP_osm) and GAP Osmolal modified (GAP _{osm modif}.) like indirect indices of amoniuria.

Samples Venous/arterial blood and a draft fresh urine of 34 patients were analyzed. Statistically significant correlation was obtained (p< 0,003) between NH4⁺_u ug/min/1.73m2 versus GAP_u mmol/l (r = -0,4979) and GAP_{u mod} mmol/l (- 0.5032), improving when NH4⁺_u normatizó by creatinine (r = - 0.6793 and 0.6087 respectively, p < 0,0001). The GAP_osm and GAP _{osm modif} did not show significance at the time of evaluating NH4⁺_u, contrary GAP_u and GAP_{u mod} would offer an indirect measurement of excretion of NH4 ⁺_u, having given this last protein nutritional information. A value of p<0.05 was considered statistically significant.

Key words : Urinary Urinary ammonium (NH4+_u), GAP, CL Cr and MDRD6

Introducción

La concentración de amonio urinario (NH₄⁺_u ) es crucial para entender y cuantificar la respuesta renal a la acidosis metabólica. Representa el 90% de los ácidos excretados en la orina bajo condiciones normales y en respuesta a la acidosis metabólica crónica. Es una medida cuantitativa de la capacidad de los túbulos renales para responder a los cambios en la producción de protones (H⁺). ⁽¹⁾.

Un índice reducido de la excreción de NH₄⁺ _u es característico de las Acidosis Metabólicas Hiperclóremicas, como las entidades llamadas ATR (Acidosis Tubular Renal).

Se ha propuesto desde hace unos años al uso del GAP_u como un índice indirecto de la excreción urinaria de NH₄⁺_u, razonando que, al ser el NH₄⁺ _u un catión no medible y su excreción generalmente se acompaña por el anión Cloro (Cl^-); el GAP_u debería hacerse progresivamente más negativo a medida de que la excreción de NH₄ ⁺_uaumenta ⁽²⁾.

Este índice se ajusta mejor si se incluye en el cálculo, la contribución aniónica del Sulfato y Fosfato inorgánico urinarios (SO₄^-2; PO₄H₂^-1/ PO₄H ^-2) ⁽³⁾, fórmula que se denomina GAP_{u mod}

Otro índice utilizado como medición indirecta de NH₄⁺_u es el GAP _osm que multiplicado por 0.5 da el GAP _osmmodif.^(3-4-5-6-7) que surge de la diferencia entre la Osmolaridad medida y la Calculada: [2 (Na⁺+K⁺) + Urea/2.14/2.8 + Glucosa/18]; donde el segundo término corresponde a la contribución del Nitrógeno Ureico Urinario (NUU) a partir de la Urea urinaria y está expresado en mg/dl igual que la Glucosa, termino que se incluye en caso de glucosuria positiva ^(4-11). La utilidad del GAP _{osm modif} sería importante para llegar a la etiolgía de las Acidosis metabólicas mixtas, de manera tal que si encontramos un valor bajo, sugiere la ausencia de aciduria orgánica excesiva (como los cetoácidos).

La amoniogénesis cobra trascendencia en las Acidosis Metabólicas Crónicas (AMC) por FRC donde puede aumentar de 5 a 10 veces su valor basal si los mecanismos permanecen intactos, mientras que esta capacidad se pierde si existe un número suficiente de nefronas dañadas. La disminución del número de nefronas funcionales trae como consecuencia caída del Índice de Filtración Glomerular (IFG) y la aparición de acidosis renal, la cual puede ser también el resultado de una alteración selectiva de los mecanismos de acidificación renal ⁽⁸⁾. Esta acidosis metabólica notada mayoritariamente en los pacientes con FRC cuando el IFG disminuye a menos del 20 a 25% de su valor normal, generalmente es media a moderada, con valores de bicarbonato plasmático de 12 a 22 mmol/l y es raro ver valores menores a 12 mmol/l en ausencia de un aumento de la carga ácida ⁽⁹⁾.

La FRC que no está en fase terminal debería presentar una amoniogénesis insuficiente de acuerdo al grado de la afección primaria y a la masa nefronal remanente funcionante. Mientras la falla renal avanza y la masa renal declina, la funcionalidad de las nefronas remanentes hipersecretan ácido. En este proceso debe existir un punto limitante (saturable) de manera tal que el individuo llega a la acidosis metabólica conservada en el tiempo ⁽⁸⁾.

Mas aún, hay quienes sostienen que la excreción de NH₄ ⁺ _u reducida, está estrechamente relacionada con la masa nefronal remanente y no específicamente con las enfermedades tubulares renales conocidas y/ó relacionadas ⁽¹⁰⁾.

Los valores de la excreción urinaria de los componentes del GAP_u dependen críticamente de su producto dietario_.Cuando existen desórdenes ácido base agudos, una discrepancia temporaria ocurre entre el producto dietario y la excreción urinaria de estos iones. Por ejemplo, en alcalosis respiratoria la excreción renal de CO₃H^- y aniones orgánicos acompañados de Na⁺ y de K⁺ pueden incrementar el anión GAP_u. En acidosis respiratoria aguda, el incremento de la excreción de NH₄⁺ _u acompañado por Cl^-_u, resultan en un descenso del GAP_u. Durante el desarrollo de la cetoacidosis diabética, la excreción urinaria de aniones cetónicos acompañados por Na⁺_u y K⁺ _u pueden incrementar el anión .

En los desórdenes ácido base crónicos no se esperan anormalidades en el GAP_u , es por ello que se utiliza en el diagnóstico diferencial de las acidosis en su comienzo.⁽¹²⁾.

Algunos autores sugieren que factores tales como el flujo urinario, el pH, y parámetros arteriales ácido base pueden influenciar ampliamente en la excreción de NH₄⁺_u ⁽¹³⁾_. Trastornos como Acidosis Tubular Renal Proximal (ATRp) también denominada ATR TIPO 2 y Síndrome de Fanconi, en donde está reducida la reabsorción de CO₃H^- por el túbulo proximal, esto conduce a grandes fracciones de CO₃H ^- para ser excretado en la orina y a un estado de acidosis metabólica hiperclorémica (GAP normal) modificando el pH urinario ^{(14-15-16-17-18)}

O bjetivo

En el presente trabajo se propuso estudiar la capacidad de acidificación urinaria en pacientes con FRC , que se encontraban en estadío II y III, midiendo directamente la excreción de NH₄⁺ _u y se compararon luego los resultados obtenidos con determinaciones del GAP_u, GAP_{u mod} , GAP _osm, GAP_{osm modif} como índices indirectos de la excreción de este catión. Se propuso también estudiar la utilidad de estos índices en la expresión del valor absoluto de la amoniuria cuantificada y su correlación con el NH₄⁺_u normatizado por la Creatinina urinaria (Cr _u).

M ateriales y métodos

Se tomaron muestras de sangre venosa/arterial en ayunas a 34 pacientes con FRC ambulatorios e internados y a 20 pacientes controles. Las muestras de orina fresca, minutada, que se correspondió con la primera de la mañana, fueron recolectadas en

anaerobiosis (10 cm³ de vaselina líquida agregada al recolector). Se fraccionó de inmediato para su procesamiento de acuerdo a los parámetros bioquímicos a estudiar.

Para el análisis estadístico se utilizó programa Instat DATASET3.ISD y Medcal 11.4.1.0. Para la comparación de variables en los distintos grupos se utilizó test t de STUDENT (prueba paramétrica) para muestras independientes cuando fue apropiado. La correlación entre dos variables fueron realizadas por el test de correlación de PEARSON. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p< 0.05.

La causa de la insuficiencia renal fue variada como se muestra en tabla I. Los pacientes incluidos presentaban funcionalidad renal estable al momento del estudio con un IFG = 30 ml /min y = 60ml/min (según Clearence de Creatinina por fórmula empírica: Modification of Diet in Renal Disease ó MDRD₆). Comparamos los Clearences de Creatininas (Cl Cr) medidos en orinas de 24 hs y por MDRD₆.

Se excluyeron en el esquema de estudio a los pacientes que presentaron infección del tracto urinario, hematurias macroscópicas, oligoanúricos y en shock hipovolémico /séptico; así también como aquellos que presentaron Insuficiencia Cardíaca Congestiva de riesgo, Síndrome Nefrótico Edematoso y Cirrosis Hepática. También aquellos que se encontraban bajo terapia con bicarbonato y diuréticos del Asa.

Todas las pruebas bioquímicas se realizaron en el Laboratorio de Nefrología y Medio Interno del Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba, utilizando para ello el Analizador Hitachi 902, las que incluyeron: Urea (UV); Creatinina (Método de Jaffé cinético-rate/blancked); Na⁺; K⁺ y Cl^- (Potenciometría Indirecta- Ión Selectivo); Albúmina (Método colorimétrico de BCF, Bromo Cresolsulfon Ftaleína); Fósforo (Método UV); Sulfato (Método Turbidimétrico con PEG-4000); Bicarbonato (Analizador Radiometer ABL 5); Osmolaridad (Microosmómetro Advanced Instruments 3MO plus- Punto de congelación); Amonio (Método enzimático UV). La mayoría de los analitos se determinaron tanto en sangre como en orina a los fines de clasificar a los pacientes y calcular el GAP_u, el GAP_{u modif}, y el GAP _osm.

El GAP plasmático fue calculado con corrección según Albuminemia, Los datos se muestran en la tabla II.

El Cl Cr se midió en orina de 24 hs y calculó con la fórmula de MDRD ₆. Los pacientes a los que no cabía aplicar la fórmula empírica MDRD₆ (Ej. > 70 años), se los valoró según la medición del Cl Cr en orina de 24 hs.

Tanto para la medición de Amonio urinario como para los gases urinarios, la muestra se separó inmediatamente recibida con una jeringa en vacío. Las mediciones de NH₄⁺_u se realizaron en el mismo día de colectada la muestra. Muestras freezadas a -20°C resultaron reproducibles hasta 15 días de conservación evitando el proceso de descongelado y congelado de novo.

Para el cálculo del GAP_u se utilizaron las siguientes fórmulas:

GAP_u: (Na⁺ + K⁺ - Cl^-)_{( a)} ; a pH = 6.5 :GAP_u: (Na⁺ + K ⁺ - Cl^- - CO₃H^-)

A los fines de comprender la fórmula de GAP_u y GAP_{u mod}, se incluye el siguiente esquema:

Cationes_(u) – Aniones_(u) = [(Na⁺+K⁺) – (Cl^- + CO₃H^- + SO₄^-2 + PO₄H₂^-1/ PO₄H^-2 )] = GAP_{u mod}

GAP_{u mod} = [(Na⁺+ K⁺) – (Cl^- + CO₃H^- + SO₄^-2 + PO₄H₂^-1/ PO₄H^-2)] _(b)

Cuando el término Cationes_u disminuye, el GAP_u también lo hace. Por lo tanto una disminución del GAP_u denota un incremento en la excreción de NH₄⁺_u teniendo en cuenta que está entre los cationes no medidos; y a su vez, un aumento del GAP_u, resulta

AMONIURIA, GAPu, GAP Osm, en IRC moderada

en una disminución en la excreción del NH₄⁺ _u. De allí, que se utilice el GAP _u como medida indirecta del NH₄⁺_u.

Para el cálculo del Fosfato Mono o Divalente se tiene en cuenta el pH urinario. El 50% del fosfato puede presentarse divalente cuando el pH urinario es 6.8 o mayor. Sin embargo, pHs urinarios de esta magnitud son raramente encontrados, y para el propósito de simplificación de los cálculos, existe muy pequeño error en tratar a todo el fosfato urinario como un anión monovalente ⁽³⁾.De esta manera se calcularon con las variables bioquímicas ambos GAPs para todos los pacientes utilizando las fórmulas (a) y (b).

Una vez medida la Osm _u por Osmometría, se procedió a realizar el cálculo de la misma de acuerdo a la fórmula citada anteriormente:

Osmolaridad calculada : [2 (Na⁺ + K⁺) + Urea/2.14/2.8 + Glucosa/18]

Otra fórmula que vincula una estimación del NH₄⁺ _u es la siguiente:

NH₄⁺_u = - 0.8 (GAP _u)+ 82

Así es sugerido que una disminución en el GAP _u denota un incremento en la excreción de NH₄⁺_u y que un incremento en el GAP_u reduce la excreción de NH₄⁺_u ⁽¹²⁾.

Resultados

Los datos de 34 pacientes con diversas etiologías, se muestra en Tabla I. La distribución de los valores de Cationes y Aniones urinarios está demostrada en la Figura 1 y 2. Los analitos urinarios medidos en los 34 pacientes se pueden observar en la Tabla III, mientras que las medias referentes a los Cl Cr medidos y bicarbonato plasmático de las dos poblaciones del estudio se muestran en la Tabla II.

No se encontró correlación estadísticamente significativa entre los valores de bicarbonato plasmático de los pacientes estudiados con respecto a los controles (r = 0.0815 y p= 0.7253) como tampoco cuando se correlacionaron los Cl Cr medidos de los pacientes en estudio respecto a los controles (r = - 0.2541 y p = 0.2938)

Se encontró muy buena correlación entre los aniones GAP_u y GAP _{u mod} y Osmolaridades urinarias medidas y calculadas, Figura 3a y 3b respectivamente. Con respecto al NH₄⁺ _u ug/min/1.73m² y el GAP_u mmol/l se encontró moderada correlación, al igual que cuando se incluyó al SO₄^-2_u y PO₄H₂ ^-1_u, Figura 4a y 4b respectivamente.

Se obtuvo buena correlación de NH₄⁺_u medido vs el GAP_u y el GAP_{u mod} , Figura 5a y 5b; y muy baja correlación entre el GAPu mmol/l, GAP_{u mod} mmol/l y el NH₄⁺_u mmol/l, Figura 6a y 6b.

No se encontró correlación estadísticamente significativa entre el GAP_osm y las distintas concentraciones de NH₄ ⁺_u (ug/min/1.73m² y en mmol/l) y este catión normatizado por la creatinina (r = 0.02052, -0.04952, 0.06235 y p= 0.9083, 0.7809, 0.7023 respectivamente). De la misma manera que para el GAP _osm, el GAP_{osm modif} no demostró correlación estadisticamente significativa con ninguna de las concentraciones de NH₄⁺_u, y tampoco con el NH₄⁺_u normatizado por la creatinina (r = 0.03867, -0.04243, 0.07201 y p= 0.8281, 0.8117, 0.6857 respectivamente).No se observó correlación estadísticamente significativa entre la excreción de NH₄⁺_uug/min/1.73m² de los pacientes patológicos respecto a la excreción de NH₄⁺ _u ug/min/1.73m² de los controles en este estudio (r = 0.3157 y p = 0.1633).

La mayoría de los ácidos excretados por los riñones provienen del metabolismo de las proteínas, las cuales son también la mayor fuente de sulfato y fosfatos urinarios. Altas dietas proteicas incrementan la excreción de sulfato urinario, un importante contribuyente de la acidosis metabólica en plasma o en el anión GAP_u. Así se encontró que el sulfato urinario en los individuos estudiados tiene muy buena correlación con la urea urinaria al igual que con el fosfato urinario, demostrando así su gran relación con

los parámetros nutricionales (r = 0,6273, 0,3510 y p <0,0001 y 0,05 respectivamente) (Figura 7), mejorando la correlación entre el SO ₄^-2_u y la Urea urinaria cuando se excluyó de los valores un outliers, (r = 0,6950 y p <0,0001), Figura 8.

Es importante destacar la correlación estadísticamente significativa (r =0.6793 y p <0.0001) encontrada entre los Cl Cr medidos y la fórmula empírica MDRD₆ de la población en estudio, aumentando el coeficiente de correlación cuando se excluyeron los 2 pacientes en estudio con un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 (r = 0.7530 y p < 0.0001). Figura 9.

D iscusión

Los datos demuestran que la adaptación de la amoniogénesis renal a la acidosis metabólica es un acontecimiento precoz, cumpliendo un rol importantísimo la acidemia y el aumento del flujo urinario en la estimulación de producción de amonio. Algunos autores señalan la influencia del metabolismo dietario con alto contenido proteico para el estímulo de estos procesos ^(19-20). En estos estadíos tempranos de acidosis los mecanismos de adaptación responsables del incremento de glutamina renal que operan en las acidosis crónicas, como la oxidación de glutamina por la glutaminasa fosfo-dependiente y la glutamato deshidrogenasa mitocondrial del túbulo proximal, aún no son activados, siendo la glutamina proveniente del flujo sanguíneo la utilizada para la producción de amonio y es particularmente significativo el efecto de la acidosis en influenciar el metabolismo de ornitina y glicina renal. Como se decía en la introducción, la disminución de un 20 al 25% del IFG respecto de su valor basal, repercute directamente en una acidosis metabólica con valores de bicarbonatemia que pueden verificar la activación de estos mecanismos de acidificación urinaria en forma inmediata como lo es la Amoniuria.

En este estudio no se obtuvo diferencia estadísticamente significativa en la excreción de NH₄⁺_u del grupo control respecto a los pacientes en estudio, siendo esto un hecho esperado ya que solamente 8 (ocho) de ellos tuvieron acidosis metabólica, y ninguno arrojó un valor de bicarbonato plasmático menor a 12 mmol/l, (valor a partir del cual se estima comienzan los mecanismos de adaptación importantes según lo que se ha explicado con anterioridad),con un valor promedio de 24.88 mmol/l, es decir el valor de un bicarbonato sanguíneo estándar. Esto casualmente refleja que los pacientes estudiados están compensados en su acidosis hasta un cierto valor de Cl Cr que en el estudio muestra una media de 46.63 ml/min/1.73m².Evidentemente para esta población en estudio y con una media de IFG de 46.63 ml/min/1.73m² que representa más del 50% del valor medio del IFG de los controles, 87.5 ml/min/1.73m², no se logra un target para conseguir este efecto si uno estima un valor estándar ó basal al del grupo control, de allí que tanto la población control como la población con FRC no muestren diferencias significativas a la hora de la Amoniogénesis urinaria.

Este estudio arrojó buena correlación de la fórmula MDRD₆ con los Cl Cr medidos, si bien el n no es elevado pero se ajusta a un grupo acotado de FRC, lo que asegura la importancia de los parámetros nutricionales que la fórmula empírica incluye a la hora de manejar una herramienta más para la evaluación de la función renal y el aumento de correlación de estos parámetros cuando se excluyeron los dos pacientes con IMC mayor a 30, denota la importancia de los Cl de Cr. Es importante destacar la influencia de la dieta occidental, donde gran parte del consumo corresponde a ingestas elevadas de proteínas de alimentos ricos en aminoácidos sulfatados que, como se advirtió anteriormente, es un componente importante de dietas ácidas, y también, cobra importancia a la hora de incluirlo junto con el PO₄H₂ ^-1 en el cálculo del GAP_u. variando sus cantidades excretadas según cada individuo y reflejando de esta forma el estado nutricional del paciente como se demostró. Vale destacar al respecto, que es una variable que puede utilizarse para tener una medida de la ingesta proteica del paciente renal en curso por cuanto a la disminución dietaria de proteínas que el mismo requiere durante el transcurso de su enfermedad. También aumenta aún más el coeficiente de correlación respecto a la urea (importante parámetro nutricional) al incluirlos (Fosfato y Sulfato).

C onclusiones

Se sugiere que un descenso en el anión GAP_u denota un incremento en la excreción de NH₄⁺_u y un incremento en la excreción del anión GAP_u sugiere una reducción en la excreción NH₄⁺_u . Si bien esto depende críticamente del producto dietario, se encontró importante correlación estadísticamente significativa entre los aniones GAP _u y GAP_u mod cuando se los correlacionó con la excreción de NH₄⁺_u teniendo en cuenta a este último en unidades corregidas por la superficie corporal (ug/min/1.73m ²), y aún más fuerte la correlación cuando a la excreción del catión urinario mencionado se lo normatizó por la creatinina urinaria correspondiente a la excretada por cada paciente en estudio. Esto es de implicancia clínica importante, considerando que los mecanismos por los cuales los fluidos corporales son preservados pueden ser entendidos solamente a través de continuos estudios de orina. Esta batería de análisis urinarios incluyen el Na⁺_u, K⁺ _u, Cl^-_u, creatinina, urea y Osmolaridad urinarias, demostrando en el estudio gran correlación estadísticamente significativa para la Osmolaridad medida respecto a la calculada ofreciendo así a los aniones GAP_u y GAP_{u mod} como medida indirecta de la excreción de NH ₄⁺_u, que es de gran utilidad para laboratorios de rutina o para aquellos que no cuentan con equipamiento y personal entrenado para análisis especializados siendo requeridos a la hora de entender y cuantificar la respuesta renal a la acidosis metabólica y establecer su causa.

La media (5.42) y el rango (5.22-5.62) de los pH urinarios de los pacientes está indicando que no hay defectos en la acidificación urinaria y que la amoniogénesis está conservada.

Se puede inferir de este estudio que utilizar la fórmula de GAP_u y GAP_{u modif} no hace diferencias a la hora de clasificar un disturbio ácido base por el importante correlato obtenido de ambas y que más bien este último contribuye a información nutricional.

El GAP_osm no mostró en este estudio tener significancia a la hora de evaluar el NH₄⁺_u.

Bibliografía

1. Zoubida Karim, Marta Szutkowska, Catherine Vernimmen, Maurice Bichara. “Renal Handling of NH₃/NH₄⁺: Recent Con cepts” Nephron Physiol 2005 August19; 101(10):p77-p81 Full text

2. Battle Daniel C., M.D., Hizon Miguel. M.D., Cohen Eric, M.D., et al. “The use of the urinary anion GAP in the diagnosis of Hyperchloremic metabolic acidosis”. N Engl J Med 1988 Mar 10;318 (10):594-9. Full Text

3. Kirschbaum Barry, Sica Domenic and Anderson Phillip. “Urine electrolytes and the urine anion and osmolar gaps”. : J Lab Clin Med 1999 Jun;133(6):597-604 Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Richmond 23298, USA PubMed

4. Halperin ML, Margolis BL, Robinson LA, Halperin RM, West ML, Bear RA. “The urine osmolal gap: a clue to estimate urine ammonium in "hybrid" types of metabolic”: Clin Invest Med 1988 Jun;11(3):198-202. Renal Division, St. Michael's Hospital, Toronto, Ontario, Canada PubMed

5. Dyck RF, Asthana S, Kalra J, West ML, Massey KL. “A modification of the urine osmolal gap : an improved method for estimating urine ammonium”. : Am J Nephrol 1990;10(5):359-62. Department of Medicine, University of Saskatchewan, Saskatoon, Canada. PubMed

6. Kamel KS, Ethier JH, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. “Urine electrolytes and osmolality: when and how to use them”. Am Jour. Nephrol. 1990M 10(2):89-102, Department of Medicine, St. Michael's Hospital, Toronto, Ont., Canada. PubMed

7. Tapaneya-Olarn C, Tapaneya-Olarn W, Phuaksungnern R, Petchthong T. “Comparasion of urine anion gap, urine osmolal gap and modified urine osmolal gap in assessing the urine ammonium in metabolic acidosis”. J Med Assoc Thai 1999 Nov;82 Suppl 1:S98-103. Department of Pediatrics, Faculty of 5Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand. PubMed

8. Ray S, Piraino B, Chong TK, el-Shahawy M, Puschett JB. “Acid excretion and serum electrolyte patterns in patients with advanced chronic renal failure”. Miner Electrolyte Metab 1990;16(6):355-61. PubMed

9. Kraut Jeffrey A., MD. And Kurtz Ira, MD. “ Metabolic Acidosis of CKD: Diagnosis, Clinical Characteristics, and Treatment”. Am Jour Kidney Dise June 2.005 Vol 45, Issue6, pp(978 a 993). PubMed

10. Wrong O. “ Distal Tubular Acidosis” : the value of urinary pH, pCO ₂ and NH₄⁺

measurements. Pediatric Nephrol 1991, Mar; 5(2):249-55. PubMed

11. Arvind Bagga and Aditi Sinha. “Evaluation of Renal Tubular Acidosis”. Indian Journal of Pediatrics, Vol 74-July-679-686 2007. PubMed

12. Man S.Oh; Hugh J.Carroll. “Value and Determinants of Urine Anion Gap” Nephron 2002; 90: 252-255 Department of Medicine, University of New York Health Science Center at Brooklyn.N.Y.USA.

13. Alberto Tizianello, Giacomo Deferrari, Giacomo Garibotto, Cristina Robaudo, Nicola Acquarone, and Gian Marco Ghiggeri. “Renal Ammoniagenesis in an Early Stage of Metabolic Acidosis in Man”. The American Society for Clinical Investigation. Volume 60, January 1982, 240-250. Istituto Scientifico di Medicina Interna, Servizio di Nefrologia, University of Genoa, 16132, Genoa, Italy.

14. Luis G. Brenes and Marta I. Sanchez. “Impaired Urinary Ammonium Excretion in Patients With Isolated Proximal Renal Tubular Acidosis”. J. Am. Soc. Nephrol. 1993; 4:1073-1078. Department of Medicine, Hospital San Juan de Dios, University of Costa Rica School of Medicine, San José, Costa Rica. Full Text

15- Kamel KS, Briceno LF, Sanchez MI; Brenes L, Yorgin P, Kooh SW, Balfe JW, Halperin ML. “A new classification for renal defects in net acid excretion”. Am J Kidney Dis 1997 Jan:29(I): 136-46. PubMed

16- Halperin ML, Goldstein MB, Richardson RM, StinebaughB.J. “Distal renal tubular acidosis syndromes : a pathophysiological approach” Am J Nephrol 1985;5(1):1-8. PubMed

17-Sabatini S. “ Experimental studies in distal urinay acidification : bringing the bedside to the bench”. Semin Nephrol 1999 Mar; 19(2):188-94. PubMed

18-WD Paulson. “Effect of acute pH change on serum anion gap”. Journal of the American Society of Nephrology, Vol 7, 357-363, 1996. Full Text

19-Virginia L. Hood, M.B., B.S., M.P.H., and Richard L. Tannen, M.D. “Protection of Acid-Base Balance by ph Regulation of Production Acid”. Mechanisms of Disease. Review Article. 1998. Full Text

20-Francisco Caravaca, MD, Manuel Arrobas, MD, José L. Pizarro, MD and Juan F. Espárrago, MD. “ Metabolic Acidosis in Advanced Renal Failure : Differences Between Diabetic and Non diabetic Patients” American Journal of Kidney Disease, vol 33, N:5, 1999.pp 892-898.