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TRABAJO ORIGINAL
Evaluación comparativa de eficacia y tolerancia de hierro sulfato y hierro polimaltosato para el tratamiento de anemia ferropenica en lactantes
Comparative evaluation of efficacy and tolerance of iron polymaltose complex and ferrous sulphate for treatment of iron deficiency anemia in infants
Dr. Amaral, Diego *; Dra. Galimberti, Griselda*; Lic. Cuesta, Soledad*; Lic. Pinto, Juana*; Dra. Ferrario, Claudia **; Dra. Graciela, Elena *
Revista Facultad de Ciencias Medicas 2012; 69(2):97-101
* Servicio Hemato-Oncología, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires ** Departamento de Promoción y Protección de la Salud, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires
Autor responsable: Dr. Amaral Diego
damaral@intramed.net
Conflicto de intereses: Las drogas empleadas en el estudio fueron provistas por el Laboratorio Roemmers
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La anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente en niños
menores de 2 años, alcanzando en Argentina una prevalencia de 34,1% en
niños de 6 a 24 meses1 . Además de las estrategias preventivas,
el suplemento con hierro es la opción terapéutica de elección para el
control de la anemia ferropénica y, en la Argentina, el Ministerio de Salud
de la Nación pone este suplemento a disposición de todos los centros de
atención pediátrica públicos como estrategia de prevención a través del
Programa Remediar. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2 puso de manifiesto la falla del mencionado programa y, al
explorar sus posibles causas, Sammartino encontró que el gusto desagradable
del sulfato ferroso podría ser una de ellas3.
Cuando la administración de hierro suplementario es adecuada, la eficacia
en cuanto a la recuperación de la deficiencia se aproxima a 100%. La causa
más frecuente de la ineficacia terapéutica es la falta de adhesión al
tratamiento, debido a la poca tolerabilidad o a escasa adhesión a
tratamientos prolongados4. Las sales ferrosas como el sulfato
ferroso (SF), pueden causar efectos colaterales gastrointestinales, lo cual
limita la tolerancia y, por consiguiente, la adhesión al tratamiento 4. La posibilidad de utilizar sales de hierro diferentes, como
el hierro polimaltosato (HPM), con mejor tolerancia que el SF podría
representar una opción terapéutica útil5,6. Aunque se han
considerado ventajas y desventajas de ambas formulaciones, no existe aún
evidencia concluyente al respecto.
El objetivo del presente trabajo fue la evaluación de la eficacia y
descripción de la tolerancia de dos formas farmacéuticas de hierro
disponibles en nuestro medio, el polimaltosato y el sulfato, en lactantes
con diagnóstico de anemia ferropénica.
MÉTODOS
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Diseño: estudio clínico controlado, aleatorizado, con enmascaramiento
doble-ciego.
Población: Niños de 6 a 18 meses de edad, por todo lo demás sanos,
asistidos habitualmente en el Departamento de Promoción y Protección de la
Salud del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde en los que se
sospechó y confirmó anemia ferropénica. Se excluyeron aquellos con
patología crónica, afecciones agudas o que se encontraran recibiendo sales
de hierro.
Durante 10 meses (mayo 2009 a marzo de 2010) fueron identificados 117 niños
con sospecha de anemia, que no estuvieran recibiendo profilaxis para la
misma, los cuales fueron derivados al Servicio de Hematología. En 71 de
ellos se constató anemia ferropénica y se los invitó a participar en el
estudio, aceptando 61.
Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente, valorando peso, talla y
estado nutricional. Para el presente estudio, anemia ferropénica fue
definida como hemoglobina inferior a 11 g/dl, saturación de transferrina
<20%, volumen corpuscular medio inferior a 74 fl, presencia de
microcitosis e hipocromía, y ausencia de alteraciones morfológicas
estructurales del eritrocito que pudieran relacionarse a otro tipo de
anemia7.
Intervención: A todos los pacientes se les indicó ferroterapia (6 mg/kg/día
de hierro elemental)7. Fueron aleatorizados a recibir uno de los
dos preparados (polimaltosato: 50 mg Fe/ml o sulfato: 25 mg Fe/ml). Las
medicaciones estaban presentadas en envases idénticos; ni los padres ni el
investigador conocían que preparado recibía el paciente. Además, se les dio
instrucciones de administración y cantidad adecuada del medicamento hasta
el próximo control. La asignación de tratamiento fue efectuada en base a
tabla de números aleatorios, en bloques de 6 sujetos.
Evaluación: Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados
mensualmente durante 3 meses, realizando en cada control una extracción de
sangre e interrogatorio sobre adherencia, tolerancia y efectos adversos
potencialmente relacionados con el medicamento administrado. En cada
control se suministró medicamento necesario para la continuidad del
tratamiento.
El dosaje de ferremia, transferrina, ferritina, porcentaje de saturación de
transferrina y reticulocitos se realizó en el primer (basal) y cuarto
control. En el segundo y tercer control sólo se realizó hemograma y
recuento de reticulocitos.
La eficacia fue evaluada por la diferencia entre los valores medios de
hemoglobina de ambos grupos al finalizar el tratamiento. También se evaluó
el perfil de hierro en el cuarto control.
La tolerancia al tratamiento fue clasificada como BUENA (administración
adecuada, sin presentar signos de intolerancia digestiva), REGULAR (recibió
más del 75 % de la dosis estipulada, presentando síntomas digestivos, con
rechazo parcial a la medicación) o MALA (síntomas digestivos que impiden
recibir al menos 75% de la dosis indicada). Estos datos fueron evaluados
por el mismo investigador, por medio de interrogatorio directo a los padres
del niño, al igual que el registro de los efectos adversos.
Consideraciones éticas: Se solicitó y obtuvo aprobación del estudio por
parte del Comité de Docencia e Investigación y del Comité de Bioética de
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. El estudio fue notificado al
Registro de Investigaciones del Consejo de Investigaciones en Salud del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (N° de registro 0678/09). Se solicitó
y obtuvo consentimiento informado escrito de los padres de todos los
participantes.
Análisis estadístico: Se estableció un tamaño muestral de 60 sujetos (30
por rama de tratamiento), suficiente para objetivar diferencias de al menos
0,8 ± 1 g/dl en los valores finales de hemoglobina (6) y 8 ± 10 % en los
valores finales de saturación de transferrina, considerando un nivel de
confianza de 95%, poder de 80% y pérdida para el seguimiento de hasta 15%.
La comparación entre los valores de las determinaciones de laboratorio de
ambos grupos se efectuó por medio de prueba de T a dos colas, luego de
verificar ajuste a normalidad (Kolmogórov-Smirnov). La comparación de
proporciones (seguridad) se realizó con prueba de chi cuadrado. En todos
los casos se asumió un nivel de significación de p < 0,05. El análisis
de datos se efectuó con Epi info 2000 (OMS-CDC).
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Se incorporaron 61 pacientes con anemia ferropénica, asignándolos
aleatoriamente a recibir HPM (n= 31) o SF (n= 30). Uno de los pacientes
asignados al grupo sulfato no se presentó al control post-tratamiento, por
lo que el análisis se limita a los 60 sujetos que cumplieron el tratamiento
(HPM = 31 y SF = 29).
No se encontraron diferencias entre aquellos que recibieron polimaltosato y
sulfato en los valores basales de hemoglobina (10,09 ± 0,92 vs 10,26 ± 0,41
g/dl; p=0,17), saturación (12,9 vs 15 %; p= 0,09), ni ferritina (12,6 vs
13,8 ng/dl; p= 0,18). Tampoco se observaron diferencias entre ambos grupos
en los valores de hemoglobina al finalizar el tratamiento (11,26 vs. 11,14;
p=0,21) (Tabla 1).
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Tabla 1. Valores medios de laboratorio de lactantes con anemia ferropénica antes y después de 90 días de tratamiento con dos preparaciones de hierro. |
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La proporción de pacientes que a los 90 días alcanzó un valor de
hemoglobina igual o superior a 11 g/dl fue similar en ambos grupos (HPM:
26/31 vs. SF: 21/29; p=0,28).
En relación a la adherencia, en ambos grupos se observó una buena
aceptación de la prescripción efectuada; ningún paciente suspendió el
tratamiento.
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la proporción de
sujetos que presentaron efectos adversos (HPM: 9/31 vs. SF: 4/29; p=0,2).
Se registraron diarrea, constipación, cólicos y vómitos esporádicos, los
cuales en ningún caso impidieron continuar con el tratamiento.
DISCUSIÓN
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En nuestro estudio no encontramos diferencias entre hierro polimaltosato y
sulfato ferroso en la eficacia y tolerancia para el tratamiento de
lactantes con anemia ferropénica.
El sulfato ferroso ha sido la preparación más utilizada para el tratamiento
de la anemia ferropénica, sin embargo, consideraciones sobre su tolerancia
digestiva y alteración en su absorción con ciertos alimentos8
han llevado a buscar alternativas. De tal manera, se ha ensayado el empleo
de otras sales de hierro con resultados variables, incluyendo el hierro
polimaltosato9.
Existen pocos estudios que evalúen en forma comparativa la eficacia de
hierro polimatosato y sulfato ferroso en el tratamiento de la anemia
ferropénica. Donato y col.10 encontraron que aunque ambos
compuestos elevan significativamente los valores de hemoglobina, el
incremento alcanzado a los 90 días es mayor con el SF, pero su estudio fue
muy seriamente cuestionado por consideraciones metodológicas 11,12. En nuestro estudio, sin esa limitaciones, no encontramos
diferencia en la eficacia entre ambos preparados de hierro.
También encontramos efectos adversos digestivos (vómitos, constipación,
diarrea, cólicos, etc.) en una proporción significativa de la población
estudiada (cercana a 25%), tal cual ha sido referido12. A pesar
de ello debe consignarse que la intensidad de dichos eventos fue siempre
considerada leve por los padres y en ningún caso obligó a suspender el
tratamiento.
Nuestro estudio posee la fortaleza de haber sido efectuado en forma
aleatorizada, con enmascaramiento del tratamiento, un tamaño muestral
calculado a partir de una premisa muy exigente y desarrollado
específicamente en lactantes, el grupo más vulnerable a esta patología.
Por otro lado, nuestro estudio posee potenciales limitaciones que deben ser
tenidas en cuenta. El seguimiento sólo tuvo 3 meses de duración, en los
cuales se alcanzó éxito terapéutico en aproximadamente 80% de los sujetos,
sin estudiar cuanto hubieran requerido para normalizar su hemoglobina el
resto de los pacientes. Sin embargo, 3 meses es el período habitual en el
que puede esperarse una respuesta al tratamiento. También podría llamar la
atención que todos los pacientes cumplieron con el tratamiento, habiéndose
mencionado las dificultades en la profilaxis con sales de hierro 4. Es posible que dada la condición de “enfermos” de los
sujetos, la motivación de los padres fuera más elevada que cuando el hierro
se administra con fines profilácticos. Además, no puede olvidarse que se
trata de una investigación y que los participantes seguramente se vieron
más estimulados para cumplir con el tratamiento.
Finalmente, no se consideró la historia alimentaria de los sujetos. Sin
embargo, el limitado tiempo de evaluación (3 meses) disminuye la
posibilidad de cambios en los índices relacionados con esta variable, de
igual forma que la aleatorización garantiza que una potencial interferencia
por tal motivo se distribuyera homogéneamente en ambas ramas de
tratamiento.
Aunque este estudio se centra en el tratamiento de la anemia ferropénica,
no debe olvidarse que la mejor estrategia para controlar el problema es la
prevención. Esta incluye diferentes herramientas, como la ligadura oportuna
del cordón umbilical, prevención de la anemia en la gestante, duración
adecuada de la lactancia materna, introducción oportuna de carne en la
dieta, fortificación de alimentos y, finalmente, suplementación
farmacológica14.
La prevención de la anemia y su tratamiento oportuno son estrategias
fundamentales para garantizar la salud infantil. Identificar los preparados
que generen la mejor adherencia brinda al pediatra una herramienta
fundamental para decidir la opción terapéutica en base a su percepción
global del problema, basado en la mejor evidencia científica disponible.
CONCLUSIÓN
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En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre hierro
polimaltosato y sulfato ferroso para el tratamiento de anemia ferropénica
en lactantes en relación a eficacia, tolerancia ni efectos adversos.
REFERENCIAS
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