TENDENCIA DE TRANSFUSIÓN EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SIGUIENTE A LA APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DE SANGRE PARA PACIENTES
TENDÊNCIA DA TRANSFUSÃ NA NA ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL APÓS UN IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROTOCOLO "MANEJO DE SANGRE DEL PACIENTE"
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Cristian Pinilla-Gracia 1,5 , Carlos Martín-Hernández 2 , Juan José Panisello Sebastiá 3 , Jesús Javier Mateo Agudo 4 |
1- Médico residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Máster en Universidad de Zaragoza. Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.
2- Jefe de servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.
3- Médico adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.Universidad de Zaragoza: Zaragoza, Aragón, España. Investigador (Académico) (Cirugía, Ginecología y Obstetricia)
4-Jefe de sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón.
5-Email de contacto: pinillagracia@hotmail.com
Conceptos clave:
La cirugía protésica de cadera es una técnica quirúrgica alza en nuestra especialidad, dado el envejecimiento de la población y las mejoras sociosanitarias de las que se dispone en nuestra sociedad, pudiendo llegar a suponer 4 millones de procedimientos quirúrgicos en el año 2030 en la población de Estados Unidos.
En la actualidad los cuidados perioperatorios de estos pacientes han ido evolucionando hacia un enfoque multimodal y multidisciplinar buscando los mejores resultados clínicos con la menor tasa de complicaciones y todo desde un punto de vista coste-efectivo. En la última década se ha desarrollado en todo el mundo los programas de Manejo de sangre del paciente (PBM), determinados como «la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos controlados para mantener la concentración de hemoglobina (Hb), mejorar la hemostasia y reducir la pérdida de sangre, en un esfuerzo para mejorar los resultados del paciente ». Ello implica que la conservación de la sangre del propio paciente es el eje central de los programas de PBM, evitando el uso innecesario de componentes sanguíneos.
Que aporta este trabajo:
Dado el interés creciente por acercar los valores de transfusión en cirugía protésica programada al 0% y desarrollo en la última década de estos programas de PBM, en enero de 2017 decidimos implementar en nuestra unidad este abordaje multimodal del paciente, evaluar y optimizar el último parámetro que no controlamos de manera sistemática, la anemia preoperatoria, pudiendo definir de esta manera nuestro antiguo ahorro de sangre como una auténtica estrategia de PBM, con el objetivo de disminuir al máximo el número de transfusiones en aquellos pacientes a veces una artroplastia total de cadera primaria .
Resumen:
La artroplastia total de cadera es un procedimiento quirúrgico exitoso y seguro, pero que conlleva una inherente perdida sanguínea asociada. Cuando esta cirugía se lleva a un cabo de forma programada, la implantación de un abordaje multimodal de Manejo de sangre del paciente (PBM), reduce las necesidades transfusionales.
Objetivo
Presentar los resultados clínicos-analíticos y la incidencia transfusional tras la implantación de un protocolo de PBM en aquellos pacientes que van a someterse a una cirugía protésica de cadera.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, unicentrico, observacional y analítico, entre aquellos pacientes a veces una artroplastia primaria de cadera electiva entre enero de 2017 y febrero de 2019. En todos ellos, se ha aplicado un protocolo de PBM, centrado en el desarrollo de un programa de optimización de la anemia preoperatoria, la utilización de ácido tranexámico tópico y la adopción de una política transfusional restrictiva.
Resultados
El estudio incluyó un total de 384 pacientes, con una edad media de 64,3 ± 13,4 años, con discreto predominio masculino (53,6%), un tiempo quirúrgico medio de 98,5 ± 18,5 minutos y una estancia hospitalaria de 5,3 ± 2,9 días. Tras la aplicación de un cuidadoso protocolo de PBM, 9 pacientes precisaron transfusión de sangre alogénica (TSA) (Tasa transfusional: 2,3%).
Conclusión La aplicación de un protocolo adecuado multimodal de PBM, nos acerca a la utopía de una cirugía sin sangre en la cirugía protésica, resultando un modelo costo-efectivo que permite reducir la forma significativa de la TSA en la artroplastia primaria de cadera.
Palabras clave: cadera transfusión sanguínea; artroplastia
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Resumen
La artroplastia total de cadera es un procedimiento quirúrgico exitoso y seguro, pero implica una pérdida de sangre asociada. Cuando esta cirugía se lleva a cabo de forma programada, la implantación de un enfoque multimodal de Manejo de sangre del paciente (PBM) reducirá significativamente las necesidades de transfusión.
Objetivo
Presentar los resultados clínico-analíticos y la incidencia de transfusión después de la implantación de un protocolo PBM en aquellos pacientes que van a someterse a una cirugía protésica de cadera.
material y métodos
Estudio retrospectivo, unicéntrico, observacional y analítico, entre aquellos pacientes sometidos a artroplastia electiva primaria de cadera entre enero de 2017 y febrero de 2019. En todos ellos, se aplicó un protocolo PBM, enfocado en el desarrollo de un programa de optimización de anemia preoperatoria, el uso del ácido tranexámico tópico y la adopción de una política restrictiva de transfusión.
Resultados
El estudio incluyó un total de 384 pacientes, con una edad media de 64,3 ± 13,4 años, con un predominio discreto masculino (53,6%), un tiempo quirúrgico promedio de 98,5 ± 18,5 minutos y una estancia hospitalaria de 5,3 ± 2,9 días. Después de la aplicación de un protocolo cuidadoso de PBM, solo 9 pacientes requirieron transfusión de sangre alogénica (ABT) (tasa de transfusión: 2,3%).
Conclusión
La aplicación de un protocolo multimodal adecuado de PBM nos acerca a la utopía de la cirugía sin sangre en la cirugía protésica, lo que resulta en un modelo rentable que reduce significativamente la TSA en la artroplastia primaria de cadera.
Palabras clave: cadera; transfusión de sangre; artroplastia
Resumo
A artroplastia total do quadril é um procedimento cirúrgico bem-sucedido e seguro, mas envolve uma
perda de sangue associada. Quando esta cirurgia é realizada de forma programada, o implante de uma abordagem multimodal de "Patient Blood Management" (PBM) reduzirá problemas as necesidades de transfusão.
Objetivo
Apresentar los resultados clínicos-analíticos ea incidência de transfusões após o implante de um protocolo PBM nos pacientes submetidos à cirurgia protética do quadril.
Material e métodos
Estudo retrospectivo, unicêntrico, observacional y analítico, entre pacientes submetidos à artroplastia primária eletiva do quadril entre janeiro de 2017 y fevereiro de 2019. Em todos eles, foi aplicado um protocolo PBM, focado no desenvolvimento de um program de otimização anemia antes de la operación , uso de ácido tranexâmico tópico y adoção de política restritiva de transfusão.
Resultados
El estudio incluye un total de 384 pacientes, con un promedio de ida y vuelta de 64,3 ± 13,4 años, con predominio discreta no sexo masculino (53,6%), tiempo medio quirúrgico de 98,5 ± 18,5 minutos y permanência hospitalar de 5,3 ± 2,9 dias. Após a aplicación de um cuidadoso protocolo PBM, apenas 9 pacientes necesitan transfusão de sangue alogênico (TSA) (taxa de transfusão: 2,3%).
Conclusão
Una aplicación de um protocolo multimodal adequado de PBM nos aproxima da utopia da cirurgia sem sangue na cirurgia protética, resultando en um modelo de baixo custo que reduz importantes o TSA na artroplastia primária do quadril.
Palavras chave: cuadrilátero; transfusão de sangue; artroplastia
Introducción
La artroplastia total de cadera (ATC) es un procedimiento quirúrgico exitoso y seguro, pero también agresivo, que asocia una pérdida importante hemática, que se ha situado en el ATC como la más frecuente indicación quirúrgica de transfusión (1),
La sangre es un recurso limitado, caro y no exento de riesgos, por lo que debe limitar su uso, para evitar sus posibles complicaciones (2).
Para minimizar la transfusión de sangre alogénica (TSA) en la ATC electiva, en la actualidad se ha desarrollado y aplicado un abordaje multidisciplinar y multimodal denominado Gestión de la sangre del paciente (PBM), que tiene su actuación centrada en 3 pilares: la optimización de la hematopoyesis , la minimización de las perdidas sanguíneas perioperatorias y el incremento de la tolerancia a la anemia (3).
El primer pilar, se centra en la detección y tratamiento de la anemia preoperatoria, que presenta una prevalencia del 15-40% de los pacientes prequirúrgicos (4). La definición clásica de anemia se ha cuestionado para el paciente prequirúrgico, específicamente más adecuado el término de «Concentración de Hb preoperatoria no óptima», que se considera como anémico a todo paciente con Hb <13 g / dl preoperatoria, considerado del género (5 ), por lo que el objetivo del PBM es que todo paciente que vaya a ser a veces en un ATC primaria, presente el día de la cirugía una Hb preoperatoria ≥ 13 gr / dl, para reducir el riesgo de TSA (6).
El segundo pilar, se basa en la minimización de las pérdidas sanguíneas perioperatorias, donde la aparición del ácido tranexámico (ATX), ha reducido las pérdidas hemáticas mostrando un buen perfil de seguridad (7,8), en el ahorro de sangre en la ATC, tanto de forma intravenosa (9) como más recientemente tópica (10) o incluso vía oral (11).
Por último, el tercer pilar de este PBM, mejora la tolerancia fisiológica de la anemia en el paciente quirúrgico, optimizando la forma perioperatoria el transporte de oxígeno a los tejidos. En este punto, toma importancia la implementación de una política transfusional restrictiva (12), en la que trabajos recientes (13), sitúan una Hb <7gr / dl como referencia de "trigger transfusional" en el paciente sano, teniendo en cuenta que estos criterios son laxos y que la necesidad transfusional cuando la Hb se encuentra entre 7 y 10 gr / dl debe estar basado en el riesgo potencial de presentar complicaciones relacionadas con un transporte de oxígeno deficitario.
Nuestro objetivo es mostrar los resultados clínicos-analíticos y la tendencia transfusional en nuestro centro, tras la aplicación de un abordaje multimodal y multidisciplinar de “Manejo de sangre del paciente (PBM)” en la ATC electiva.
Materiales y métodos
Se lleva a cabo un estudio retrospectivo, unicentrico, observacional y analítico, entre aquellos pacientes a veces una artroplastia primaria de cadera electiva.
Todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo de cirujanos, con pautas comunes para la técnica quirúrgica y manejo postoperatorio, incluido dentro del protocolo de PBM diseñado en nuestro centro (Tabla 1).
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El único criterio de inclusión en nuestro estudio, fue haber sido intervenido de ATC primaria en nuestro centro de forma programada entre el 1 de enero de 2017 y el 28 de febrero de 2019. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: la ATC indicadas por fractura, la cirugía protésica de revisión, contraindicación para el uso de ácido tranexámico y la imposibilidad de recoger alguna de las variables de estudio en la revisión de historias clínicas.
Se recogieron variables demográficas y clínicas, como edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), clasificación según Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), toma de fármacos
anticoagulantes, modalidad de uso del ácido tranexámico perioperatorio (tópico, intravenoso o tópico e intravenoso). En el acto quirúrgico, se produjo la causa de indicación de la ATC, el
tiempo quirúrgico y la utilización o no de cemento, mientras que tras la alta se recuperó la estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones.
Los parámetros analíticos registrados de forma protocolizada fueron el volumen sanguíneo (BV) según la fórmula descrita por Nadler, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y volumen eritrocitario (VE), durante el preoperatorio y postoperatorio inmediato en ambos grupos (24 horas antes y después de la cirugía).
La variable principal de un estudio fue la tasa transfusional en la ATC primaria tras la implantación de un protocolo de PBM, prestando atención a la traducción clínica y los factores de riesgo asociados a la TSA.
El estudio fue revisado, aprobado y registrado por el Comité de Ética de Investigación de la Comunidad de Aragón (CEICA). Todas las variables fueron recogidas de forma sistemática de las historias clínicas informatizadas.
Análisis estadístico
Se comprobó que los datos siguieron una distribución normal mediante el Test de Kolmogorov-Smirnov. En el análisis descriptivo, si las variables siguen una distribución normal, se utilizarán para su descripción la media y la desviación estándar como medidas de tendencia central y dispersión. En el caso contrario, utilice la mediana y el rango intercuartílico.
El primer objetivo del estudio estadístico inferencial fue verificar la homogeneidad entre el grupo de transfundidos y el de no transfundidos, comparando las variables independientes de cada grupo. Para comparar las variables cualitativas se utilizará el test Chi cuadrado, mientras que para las variables cuantitativas será necesario utilizar el test t de Student.
Todos los análisis se han realizado utilizando el software IBM SPSS (versión 22), utilizando todo el estudio un nivel de significación del 5%.
RESULTADOS
Se incluyeron todos los pacientes intervenidos de ATC en nuestro centro, que tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se determinó un tamaño muestral de 384 pacientes.
Las variables demográficas y clínicas, así como los parámetros analíticos de la muestra quedan recogidas en las tablas 1 y 2 respectivamente.
La edad media de la muestra es de 64,3 ± 13,4 años, con un discreto predominio masculino (206 varones y 178 mujeres). Respecto a la lateralidad, 212 caderas fueron derechas y 172 izquierdas. El riesgo anestésico, determinó 310 pacientes como ASA I-II mientras que los 74 restantes fueron ASA III-IV. El IMC medio de la muestra es de 27,7 ± 4,7 kg / m2.
El tiempo quirúrgico medio fue de 98,5 ± 18,5 minutos, con una estancia hospitalaria de 5,3 ± 2,9 días. El ATX se utilizó con frecuencia de forma tópica en 249 casos, mientras que en 135 la modalidad utilizada fue el binomio tópico e intravenoso. Respecto a la indicación quirúrgica, la artrosis primaria fue la más prevalente (76,6%), siendo los componentes no cementados los más utilizados (63,5%).
Respecto al estudio de los parámetros analíticos (tabla 2), el volumen sanguíneo promedio según la fórmula de Nadler era de 4,7 ± 1,3 litros, con una Hb preoperatoria media de 14,5 gr / dl, que corresponde a un volumen eritrocitario de 2068 ± 530 ml. Tras la cirugía, la pérdida de Hb media a las 24 horas era de 2,7 ± 1,1gr / dl, lo que situaba la Hb postoperatoria en 11,8 ± 1,4 gr / dl.
Del total de nuestros pacientes, independientemente de 9 casos precisaron TSA, lo que ubica la tasa transfusional en el ATC primaria en el 2,3%, siendo la Hb media pretransfusional en este grupo de 7,7 ± 0,5 gr / dl, y utilizando los criterios transfusionales restrictivos específicos en nuestro protocolo de PBM (tabla 1).
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Aunque la tendencia fue transfundir los concentrados de hematíes "de uno en uno", para minimizar el consumo innecesario de sangre alogénica, analizar el consumo de hematíes por paciente transfundido, la situación más repetida fue transfundir 2 concentrados de hematíes, ocurriendo esta premisa en 5 casos (55,5%), mientras que en los 4 restantes (45,5%) solo fue necesario la transfusión de un único concentrado de hematíes.
Estos datos, arrojan un índice transfusional de 0,036, entendido este valor como el número de concentrado de hematíes transfundidos entre el total de pacientes de la muestra.
Para valorar la identificación de rasgos diferenciales entre aquellos pacientes que precisaron TSA, aplicamos un análisis estadístico comparativo de las variables clínicas y analíticas entre pacientes transfundidos (N = 9) y pacientes no transfundidos (N = 375).
Respeto a las variables clínicas y epidemiológicas (Tabla 3), no evidenciaron diferencias específicas entre ambos grupos. En cuanto a los datos analíticos (tabla 4), el volumen sanguíneo no muestra diferencias entre grupos, sin embargo si se tienen algunos valores preoperatorios de Hb, Hto y VE menores en el grupo de pacientes transfundidos. Esto explica, que los valores postoperatorios también reflejan valores menores en la Hb, Hto y VE. En relación a la pérdida de Hb tras la cirugía, los pacientes transfundidos también presentan una pérdida más acusada de estos valores (4,1 ± 0,8 Vs 2,7 ± 1,1; P <0,001), sin embargo la pérdida de VE era mayor en el grupo de transfundidos, pero sin llegar a encontrar significación estadística (387 ± 200 Vs 602 ± 105 ml; p = 0,145).
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DISCUSIÓN
La ATC es una técnica quirúrgica en auge, explicada por el envejecimiento poblacional y las mejoras sociosanitarias afectadas, con una variación de crecimiento en 2030 del 174%, con un total de 572,000 ATC / año en EE.UU. (14).
Esta cirugía protésica asociación una inherente pérdida sanguínea, estimada entre 1000-1500 ml por procedimiento (15,16), lo que traduce un descenso de hemoglobina de 4 ± 1,5 gr / dl (17), lo que clásicamente ha estado a la ATC como uno de los procedimientos quirúrgicos con tasas transfusionales más elevadas (1), pudiendo encontrar tasas transfusionales en estudios publicados hace apenas una década, al 60% (18).
En el año 1995, antes de la introducción de las medidas de ahorro de sangre, nuestro centro presentaba una tasa transfusional del 85% en la artroplastia primaria electiva de cadera (19), que se reduciría hasta el 32,6% tras la puesta en marcha de medidas de ahorro de sangre. En 2012, la utilización de forma protocolizada y sistemática de ácido tranexámico tópico, fija la tasa transfusional en la ATC primaria en un 12% (20).
Son de sobras conocidas las desventajas clínicas, económicas y logísticas de la alotransfusión sanguínea, por lo que se han promovido recomendaciones y planes de actuación para un uso racional de los productos sanguíneos, específicamente con el fin de reducir el uso de sangre innecesaria. Los cuidados perioperatorios de los pacientes quirúrgicos, han evolucionado de forma progresiva hacia un enfoque multimodal y multidisciplinar identificado PBM (21), que tiene como objetivo principal minimizar la exposición innecesaria a la sangre alogénica, buscando una mejora de los resultados clínicos y disminuyendo los costos sanitarios
Nuestros resultados en el desarrollo y aplicación de un protocolo de PBM en la ATC primaria, prueba una tasa transfusional del 2,3%, que nos acerca al objetivo ideal de una “cirugía sin sangre” en la artroplastia de cadera primaria. Los últimos trabajos, están consiguiendo situar la tasa transfusional tras ATC cerca al 0%
(22,23), lo que explica nuestro interés en el desarrollo de este protocolo multimodal para optimizar y mejorar al máximo los resultados de los pacientes que van a ser a veces formados a una ATC. La eficacia de este PBM ha sido demostrada en multitud de estudios en la bibliografía, donde ha demostrado en pacientes que van a ser a veces una artroplastia total de cadera, ser una estrategia costo-efectiva, que reduce la TSA y que nos permite permitir una baja tasa de complicaciones con los mejores resultados clínicos. De la misma forma es importante apoyar la transfusión de concentrados de hematíes de «uno en uno» con reevaluación clínico-analítica posterior, individualizando en cada paciente las necesidades transfusionales, con el fin de limitar la utilización de sangre innecesaria (24).
Trabajos como los publicados por Faulds (25) o Jans (26), presentaron una mayor estancia hospitalaria en aquellos pacientes que han sido sometidos a una TSA. De la misma forma, también se ha detectado una mayor presencia de complicaciones tras la transfusión, que suele explicarse en gran número de casos por el fenómeno inmunomodulador que ocasiona la sangre alogénica y que ha explicado una mayor morbimortalidad en pacientes que han sido a veces cirugía de reemplazo articular y que han precisado TSA, evidenciando un aumento en las infecciones postoperatorias y la presencia de alteraciones en la cicatrización, lo que en última instancia condiciona una mayor estancia hospitalaria y un mayor costo sanitario (27, 28).
Nuestra baja tasa transfusional, hace difícil definir de forma certera los factores que condicionan un mayor riesgo transfusional, pero numerosos estudios como los publicados por Wong (29) o Kopanidis (30) a la anemia preoperatoria como el principal factor de riesgo independiente para la transfusión en un proceso de cirugía ortopédica mayor, por lo que debe ser un factor para controlar el paciente quirúrgico para reducir al máximo el uso de sangre innecesaria.
El carácter retrospectivo de nuestro estudio, limita su nivel de evidencia, sin embargo el estricto seguimiento de los criterios de inclusión y exclusión durante el período del estudio para obtener nuestra muestra, disminuyendo el riesgo de sesgos en la selección. Considere nuestro tamaño de muestral suficiente para identificar la política transfusional de nuestro centro, procesando todos los datos utilizados de los registros de actividad clínica y quirúrgica, siendo fiel reflejo del manejo clínico habitual, por lo que consideramos poco probable que se hayan producido errores sistemáticos de información .
CONCLUSIÓN
La implementación y desarrollo de un programa de PBM, es una tarea compleja que necesita de un equipo multidisciplinar formado y coordinado. Su correcta aplicación permite disminuir de forma significativa el consumo de sangre alogénica en la cirugía protésica de cadera, disminuyendo los posibles riesgos asociados a su uso y todo desde un punto de vista costo-efectivo.
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Recibido: 2019-11-25 Aceptado: 2019-03-12
DOI: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v77.n1.26515
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