REVISIONES DE LITERATURA
César Arrieta-Bechara1, Belén Haro-Álvarez 2, Angie Carrascal-Maldonado3
1- Universidad Valladolid. España. https://orcid.org/0000-0002-1772-6954 E-mail de contacto: cesararrietaoftalmologo@gmail.com
2- Hospital Santos Reyes. España. https://orcid.org/0000-0002-1772-6954
3- Consultora privada. https://orcid.org/0000-0002-3565-1677
El Mycobacterium tuberculosis puede afectar diferentes estructuras oculares. Dentro de estas se encuentra, la coroides o capa vascular del globo ocular en la cual se pueden observar diferentes fenotipos causados por esta bacteria dentro de los que se encuentran los tubérculos coroideos, el tuberculoma coroideo y la coroiditis serpiginosa-like (CS-L). La CS-L suele afectar adultos jóvenes y comprometer de forma unilateral la retina externa y la coroides interna. La CS-L se debe diferenciar de la coroiditis serpiginosa la cual es una patología inflamatoria, bilateral y progresiva a la que se le atribuye una etiología inmunomediada.
La CS-L es una patología rara, que afecta la coroides interna y retina externa con lesiones multifocales que no empiezan cerca de nervio óptico, y suele acompañarse de vitritis.(1)
La enfermedad no cursa con un cuadro clínico patognomónico y las pruebas clínicas son en ocasiones difíciles de interpretar creando un gran reto para el diagnóstico de la CS-L.(2)
La coroiditis serpiginosa a diferencia de la CS-L se caracteriza por ser una entidad bilateral, asimétrica, que comienza en área peripapilar con un patrón ameboide, con ausencia o bajo grado de vitritis y reacción en cámara anterior.(3)(4)(5)
Para llevar a cabo esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva utilizando las bases de datos de MEDLINE (PubMed), Scielo, Cochrane Library usando términos MeSH y DeCS. Los cuales fueron “coroiditis serpiginosa” y “serpiginous coroiditis” en español e inglés.
Criterios inclusión: se incluyeron aquellos artículos que mencionaban “serpiginous-like coroiditis” o “coroiditis serpiginosa–like” y que abordaban el desarrollo de la patología en idioma español, inglés, portugués o francés.
Criterios exclusión: aquellos artículos que solo mencionaban la patología, pero no la desarrollaban el tema. Artículos en idiomas diferentes a los mencionados en criterios de inclusión, al igual que artículos de opinión.
En Pubmed se encontró usando el término MeSH “serpiginous choroiditis” 596 artículos y cuando se refino la búsqueda usando operadores boléanos con “serpiginous like choroiditis” OR “tuberculosis serpiginous choroiditis” se obtuvo un total de 107 artículos.
En lo referente a Scielo se encontraron 7 artículos con el termino DeCS “coroiditis serpiginosa” cuando se refino búsqueda a “coroiditis serpiginosa like” OR “coroiditis serpiginosa tuberculosis” se encontraron cero artículos.
De igual forma en Cochrane Library usando término MeSH “serpiginous choroiditis” se hallaron 5 artículos y con el refinamiento de la búsqueda con “serpiginous like choroiditis” OR “tuberculosis serpiginous choroiditis” se hallaron cero artículos.
Con el refinamiento de la búsqueda en total fueron hallados 107 artículos. Luego se revisaron manualmente los títulos y los resúmenes de los artículos que abordan la patología y que cumplían con otros criterios de inclusión, hasta obtener un total de 44 artículos. Figura 1
La CS-L es una patología que se caracteriza por lesiones serpenteantes, progresivas, únicas o múltiples (6)(7) La CS-L es un término acuñado para describir aquella coroiditis que es producida principalmente por Mycobacterium tuberculosis (8)(9)(10)(11) La CS-L también se ha relacionado con herpesvirus (12) y con otras causas mucho más raras como Tularemia, Bartonelosis, Micoplasma Pneumoniae, sífilis, Sarcoidosis, (6) toxoplasmosis.(13) y hongos.(14)
En estudio realizado en India, Bansal et al. en 105 pacientes y 141 ojos, encontraron que fue mucho más frecuente en hombres, con una relación de sexo masculino: femenino de 75:30 y el promedio de edad fue de 33+/-9.3años.(15)
La patognesis de la CS-L no es clara.(16) Se sabe que las micobacterias llegan al interior del globo ocular via diseminación hematógena.(2) Kawali et al. describieron una biopsia coriorretiniana en la que se utilizó coloración de Ziehl- Neelsen y resulto negativa para Mycobacterium Tuberculosis y en la histopatología se obtuvo una reacción con gran necrosis caseosa granulomatosa e inflamación parecida a las que se observan cuando el microrganismo está presente. En el mismo paciente una vez que se inició tratamiento antituberculoso se generó una gran reacción inflamatoria paradójica. Se pudo confirmar la presencia del microrganismo por reacción en cadena de polimerasa.(1) Se cree que la gran inflamación que se produce se debe a reacción de hipersensibilidad a antígenos de micobacterias.(2) Nayat et al. han atribuido la vasculitis retiniana en la CS-L a una reacción inmune mediada y la coriorretinitis a invasión tisular por microrganismos tuberculosos.(17)
La tuberculosis extrapulmonar puede comprometer incluso el globo ocular sin tener compromiso histológico y radiológico pulmonar.(2)(18) Usualmente la CS-L tiende a tener un comportamiento unilateral.(8) La CS-L se caracteriza por presentar síntomas como disminución de la visión y en algunos casos se ha asociado a dolor ocular.(12)
Guedes ME et al. reportaron hallazgos clínicos como inflamación en cámara anterior, vitritis, coroiditis multifocal de color amarillo blanco subretinales, localizadas en polo posterior en pacientes con CS-L. (18) La forma típica de crecimiento de estas lesiones es centrípeta. (12) En el estudio de Bansal et al. los hallazgos clínicos en 141 ojos fueron: lesiones multifocales 94,9%, compromiso macular: 88,65%, lesiones no cerca del nervio óptico 86,52%, vitritis 81,56%, localizacion en polo posterior más periferia 73,76%, afectación bilateral (con al menos un ojo activo) 62,9%, compromiso nasal al disco 53,9%, coroiditis perivascular 9,9%, reacción en cámara anterior 9,2%, edema macular 4,9%, edema disco óptico 4,25%, hemorragias retinianas 3,5%, vasculitis retiniana 2,1%. La fóvea fue respetada en el 76 % de los ojos. (15) Las membranas neovasculares coroideas son raras y se pueden presentar en un 3,5% de los casos.(15)(19) También hay descritos 3 casos de neovascularización del nervio óptico en paciente con CS-L. (20) Después de tratamiento la CS-L progresa a cicatrices hiperpigmentadas o atrofia extensa del EPR.(15)
Un estudio retrospectivo de serie de casos, realizado en Reino Unido por Gan W-L. et al. en 11 ojos confirmados de CS-L, encontró afectación de los ojos con: uveítis anterior 45%, vitritis 45 %, coriorretinitis multifocal 100%, lesiones dentro y fuera de arcadas 100%, lesiones de forma irregular 100%, lesiones continuas al nervio óptico 36%, lesiones activas más cicatrices 45%.(21)(22)
Aunque el diagnóstico de la CS-L es meramente clínico, muchas veces es difícil y tardío.(23) Por lo cual se han usado pruebas diagnósticas, para confirmar su origen etiológico.(15) Dentro de los métodos diagnósticos que se han utilizado para demostrar la presencia del microrganismos como Mycobacterium Tuberculosis se encuentran la biopsia coriorretiniana y posteriormente coloración acido-fast para bacilos, al igual que reacción en cadena para la polimerasa.(1)(12)
En India, Sinha et al. mencionan el uso de pruebas de Mantoux y Quantiferon Gold para el diagnóstico de tuberculosis activa/ latente y realizaron un estudio en 50 pacientes con uveítis serpiginosa, encontrando de forma positiva 50%-60% de los pacientes para tuberculosis respectivamente y notaron también que, si los pacientes habían comenzado tratamiento con corticoides, previo a las pruebas, se alteraba el resultado final de dichas pruebas.(24)
La radiografía de tórax también puede mostrar lesiones pulmonares, al igual que la tomografía computarizada y la tomografía PET, pero pueden ser normales hasta en el 15% de los pacientes con sospecha de tuberculosis.(2)
El uso de imágenes multimodales como la angiografía fluoresceínica ha mostrado coroiditis activa en la CS-L con hipofluorescencia inicial e hiperfluorescencia tardía.(18)(25)(26) En la angiografía con verde de indocianina las lesiones activas son hipofluorescentes en fases precoces y permanecen hipofluorescentes en fases tardías.(15)
También la autofluorescencia, es un método no invasivo que permite realizar seguimiento, riesgo de progresión de las lesiones y estado de actividad inflamatoria. En la inflamación activa se observa un halo hipoautofluorescente rodeado por otro borde hiperautofluorescente. En fases intermedias entre inflamación activa e inactiva, las imágenes que se observan son una línea hipoautofluorescente que rodea todos los bordes de las lesiones hiperautofluorescentes y por último en la inflamación inactiva se caracteriza por imágenes sin hiperautofluorescencia en los bordes.(27) Se han descrito varios patrones usando autofluorescencia, un patrón dendrítico, patrón dendrítico avanzado y un patrón placoide, siendo este último el de peor pronóstico visual.(6)(28)
La OCT macular puede mostrar la presencia de edema macular. (2) También ha permitido demostrar liquido subretiniano y desprendimientos serosos de retina.(29) Gupta V. et al. han descrito un signo tomográfico para lesiones activas que se conoce como el signo de la doble capa, el cual se caracteriza por una separación entre la membrana de Bruch y el EPR hiperreflectivo, con un área de reflectividad moderada entre las dos capas anteriores que se correlaciona con lesión activa.(30) Otro estudio, menciona hallazgos de OCT que pueden indicar una CS-L como son: lesiones hiperreflectantes en vítreo, líquido intrarretiniano, depósitos drusenoides sub-EPR y granulomas coroideos.(31) El uso del EDI-OCT ha permitido demostrar infiltración coroidea, elevación complejo EPR-membrana de Bruch y aumento del grosor coroideo.(8)
En un estudio de 17 ojos, en 12 pacientes la angiografía OCT (OCT-A) ha demostrado signos de actividad en la CS-L, los hallazgos encontrados fueron hipoperfusión, lesiones cicatrizantes y lesiones inactivas los cuales fueron equiparables a los obtenidos con la autofluorescencia.(32)(33) Aunque, la autofluorescencia revelo un mayor número de lesiones inactivas.(33) La OCT-A también ha sugerido la presencia de inflamación vascular oclusiva en lesiones activas. (34)(35)
Dentro los diagnósticos diferenciales, se encuentra la coroiditis serpiginosa, la cual es una patología rara, bilateral, progresiva y recurrente que se caracteriza por inflamación del epitelio pigmentario de la retina, coriocapilar y coroides de etiología desconocida que se presenta con disminución de visión, escotomas o metamorfopsias. (27) El patrón como se observa la lesión es parecido a una forma ameboide con un crecimiento centrifugo.(12)
También hay que hacer diagnóstico diferencial con la Epiteliopatía placoide posterior multifocal aguda (APMPPE)(18) que se caracteriza por presentar fotopsias, visión borrosa, escotomas paracentrales, el compromiso suele ser bilateral y asimétrico y dentro de sus hallazgos se encuentran lesiones en placa crema o gris de 1-2 discos de diámetro en el EPR con vasos de retina intactos.(36)(37)
Aunque no hay un conceso claro entre especialista en uveítis para el tratamiento de esta patología producida por Mycobacterium Tuberculosis.(38) En la CS-L por tuberculosis el tratamiento se debe hacer con cuatro medicamentos durante 2 meses Isoniazida 5mg / kg / día, Rifampicina 10mg / kg / día, Pirazinamida 20mg / kg / día, Etambutol 15mg / kg / día, seguido de terapia dual: Isoniazida y Rifampicina a la misma dosis durante cuatro meses.(2)(39)(40)
En un estudio de Bansal et al. con 141 ojos con CS-L secundaria a tuberculosis todos recibieron tratamiento con antituberculosos. La totalidad de los pacientes, presentaron resolución de las lesiones. En un seguimiento promedio de 21 meses se observó que el 9,7% de los pacientes presentaron recurrencias. En el mismo estudio 12 pacientes (12,9%) presentaron progresión después de comenzar terapia, pero una vez se empezó tratamiento con corticoides ninguno volvió a presentar progresión, aunque el 75% desarrollo recurrencias en un periodo medio de 26,5 meses.(15) Según otro estudio retrospectivo, intervencional, comparativo de series de casos, realizado por Gupta V. et al. la progresión de las lesiones coroideas se ha estimado en un 14% después de iniciar tratamiento con antituberculosos.(41)
El tratamiento antituberculoso actúa a nivel ocular entre de 4 a 6 semana y suele producir una gran reacción inflamatoria paradójica. (41) Para revertir la inflamación se ha sugerido que los corticoides se pueden agregar a partir de la segunda semana.(1)(29) Aunque, Shirley et al. describe en un artículo que los corticoides se iniciaron después del primer mes de terapia antituberculosa.(42) La terapia antituberculosa produce destrucción de micobacterias y hace que se liberen mayor cantidad de antígenos y se produzca la reacción paradójica, la cual es la forma ocular de la reacción Jarisch-Herxheimer, que puede llevar a empeoramiento y aparición de nuevas lesiones.(29) Lo cual se ha logrado demostrar, con OCT-A como un empeoramiento paradójico que cursa con hipoperfusión coriocapilar después de empezado el tratamiento antituberculoso.(34) Además de corticoides,(10) se ha utilizado la Azatioprina en casos de no mejoría. O el Metotrexate oral con mejoría en casos refractarios, (33) el cual se ha usado incluso intravitreo.(43) Otra opción a considerar, es el uso de biológicos como Adalimumab.(44)
Esta revisión de literatura de la CS-L busca mejorar el entendimiento de lo que se conoce hasta ahora de la patología y la necesidad de plantear estudios modernos con nuevas estrategias para conocer su fisiopatología, mejorar las técnicas diagnósticas y desarrollo terapéuticos futuros.
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Recibido: 2021-02-21 Aceptado: 2021-11-13
DOI: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v79.n1.32223
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