Artículos originales

Caracterización y predicción del riesgo de cirugías cardiovasculares con uso de bomba de circulación extracorpórea: un estudio de corte transversal

Characterization and risk prediction of cardiovascular surgeries with cardiopulmonary bypass: a cross-sectional study

Caracterização e predição do risco de cirurgias cardiovasculares com uso de bomba de circulação extracorpórea: um estudo transversal

María Teresa Politi¹, Sarah Di Benedetto², Raúl Ferreyra³, Guillermo Bortman⁴, Antonio Piazza⁵, Claudia Capurro⁶.

DATOS DE AUTORES

^1. Universidad Nacional de Buenos Aires. Facultad de Ciencias Médicas. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Instituto de Fisiología y Biofísica “Bernardo Houssay”; Buenos Aires, Argentina. E-mail de contacto: mpoliti@fmed.uba.ar. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4158-9080.

^2. University of California. School of Medicine San Diego; California, Estados Unidos. E-mail de contacto: sarah@scrippshealth.org.

^3. Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires, Argentina. E-mail de contacto: ferreyra@galenoargentina.com.ar.

^4. Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires, Argentina. E-mail de contacto: gbortman@bocajuniors.com.ar.

^5. Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires, Argentina. E-mail de contacto: rpiazza1956@gmail.com.

^6. Universidad Nacional de Buenos Aires. Facultad de Ciencias Médicas. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Instituto de Fisiología y Biofísica “Bernardo Houssay”; Buenos Aires, Argentina. E-mail de contacto: claudiacapurro@fmed.uba.ar. . ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6374-7369.

CONCEPTOS CLAVE:

Qué se sabe sobre el tema.

• Los modelos de predicción de riesgo de cirugías cardiovasculares se aplican ampliamente para la valoración del riesgo y la toma de decisiones clínicas.
• La predicción del riesgo de casos individuales habitualmente difiere notablemente según el modelo aplicado.
• En América Latina se agrega la limitación de que la mayoría de los modelos predictivos fueron desarrollados en Estados Unidos o en Europa.

Qué aporta este trabajo.

• La mortalidad postoperatoria estimada por el EuroSCORE II presentó una clara subestimación del riesgo (3,0% vs 7,7%). La discriminación (AUC = 0,82; IC95% 0,74-0,92) y la bondad del ajuste del modelo fueron adecuadas (χ2 = 7,91; p = 0,4418).
• Las complicaciones postoperatorias inmediatas más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca postoperatoria (35,9%), shock vasopléjico (13,3%) y shock cardiogénico (10,26%).
• El sangrado postoperatorio en la mayoría de los pacientes fue insignificante o leve (72,8%).

Divulgación

El siguiente trabajo busca evaluar localmente la validez de una puntuación de riesgo de mortalidad intrahospitalaria luego de una cirugía cardiovascular, que fue generada originalmente en Europa, llamada EuroSCORE II. En este estudio se encuentra que esta puntuación distingue adecuadamente quiénes presentarían una muerte intrahospitalaria y quiénes no (es decir, tiene adecuada discriminación), y que es válida en pacientes de bajo, mediano y alto riesgo (es decir, tiene adecuada bondad de ajuste). Sin embargo, esta puntuación subvalora el riesgo total de muerte intrahospitalaria, siendo éste un hallazgo frecuente al aplicar una puntuación desarrollada y validada para otras regiones. Estos hallazgos subrayan la necesidad de realizar validaciones locales de las puntuaciones de riesgo de otras regiones y de desarrollar nuestras propias puntuaciones regionales.

Caracterización y predicción del riesgo de cirugías cardiovasculares con uso de bomba de circulación extracorpórea: un estudio de corte transversal     

Resumen

Introducción: Los modelos de predicción de riesgo de cirugías cardiovasculares se aplican ampliamente a la práctica médica. Sin embargo, han sido criticados por su baja calidad metodológica y escasa validación externa. En América Latina se agrega la limitación de que la mayoría de estos modelos fueron desarrollados en Estados Unidos o Europa, existiendo diferencias geográficas marcadas. El objetivo de este estudio es caracterizar los eventos clínicos postoperatorios de cirugías cardiovasculares con uso de bomba de circulación extracorpórea en un escenario local y evaluar la predicción de mortalidad postoperatoria del modelo predictivo EuroSCORE II. Métodos: Corte transversal en un hospital universitario urbano de Buenos Aires. Se incluyeron a pacientes ≥21 años de edad, con indicación de cirugía cardiovascular con uso de bomba. Se excluyeron a pacientes con datos clínicos incompletos respecto a las variables del EuroSCORE II o respecto a la sobrevida intrahospitalaria, con ≥95 años de edad o sometidos a trasplante cardíaco. Resultados: Se enrolaron 195 pacientes. La mortalidad postoperatoria estimada por el EuroSCORE II presentó una clara subestimación del riesgo (3,0% vs 7,7%). La discriminación (AUC = 0,82; IC95% 0,74-0,92) y la bondad del ajuste del modelo fueron adecuadas (χ2 = 7,91; p = 0,4418). Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca postoperatoria (35,9%), shock vasopléjico (13,3%) y shock cardiogénico (10,26%). Conclusión: El EuroSCORE II es una herramienta apropiada para discriminar entre diferentes categorías de riesgo en pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares con uso de bomba, si bien subestima el riesgo.

Abstract

Introduction: Cardiovascular surgery risk prediction models are widely applied in medical practice. However, they have been criticized for their low methodological quality and scarce external validation. An additional limitation added in Latin America is that most of these models have been developed in the United States or Europe, which present marked geographical differences. The objective of this study is to characterize the postoperative clinical events of cardiovascular surgeries with the use of cardiopulmonary bypass pump in a local setting and to evaluate the prediction of postoperative mortality using the EuroSCORE II predictive model. Methods: Cross-sectional study in an urban university hospital in Buenos Aires. Patients ≥21 years of age were included, with a clinical indication for on-pump cardiovascular surgery. Patients with incomplete clinical data regarding EuroSCORE II variables or in-hospital survival, ≥95 years of age, or undergoing heart transplantation were excluded. Results: 195 patients were enrolled. Postoperative mortality estimated by EuroSCORE II presented a clear underestimation of risk (3.0% vs 7.7%). Discrimination (AUC = 0.82; 95% CI 0.74-0.92) and goodness of fit of the model were adequate (χ2 = 7.91; p = 0.4418). The most frequent postoperative complications were postoperative heart failure (35.9%), vasoplegic shock (13.3%), and cardiogenic shock (10.26%). Conclusion: The EuroSCORE II is an appropriate tool to discriminate between different risk categories in patients undergoing on-pump cardiovascular surgery, although it underestimates the risk.

Resumo:

Introdução: Modelos de predição de risco em cirurgia cardiovascular são amplamente aplicados na prática médica. No entanto, eles foram criticados por sua baixa qualidade metodológica e escassa validação externa. Na América Latina, acrescenta-se a limitação de que a maioria desses modelos foi desenvolvida nos Estados Unidos ou na Europa, com diferenças geográficas marcantes. O objetivo deste estudo é caracterizar os eventos clínicos pós-operatórios de cirurgias cardiovasculares com uso de bomba de circulação extracorpórea em ambiente local e avaliar a predição de mortalidade pós-operatória do modelo preditivo EuroSCORE II. Métodos: Corte transversal em um hospital universitário urbano de Buenos Aires. Foram incluídos pacientes com idade ≥21 anos, com indicação de cirurgia cardiovascular com uso de bomba. Pacientes com dados clínicos incompletos em relação às variáveis do EuroSCORE II ou sobrevida hospitalar, ≥95 anos de idade ou submetidos a transplante cardíaco foram excluídos. Resultados: 195 pacientes foram incluídos. A mortalidade pós-operatória estimada pelo EuroSCORE II apresentou clara subestimação do risco (3,0% vs 7,7%). A discriminação (AUC = 0,82; IC 95% 0,74-0,92) e a qualidade do ajuste do modelo foram adequadas (χ2 = 7,91; p = 0,4418). As complicações pós-operatórias mais frequentes foram insuficiência cardíaca pós-operatória (35,9%), choque vasoplégico (13,3%) e choque cardiogênico (10,26%). Conclusão: O EuroSCORE II é uma ferramenta adequada para discriminar as diferentes categorias de risco em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular com CEC, embora subestime o risco.

Introducción

Los modelos de predicción de riesgo de cirugías cardiovasculares se aplican ampliamente a la práctica médica cotidiana para la valoración del riesgo y la toma de decisiones clínicas respecto al momento y la estrategia de intervención quirúrgica^(1,2). Existen numerosos y variados modelos disponibles, presentándose frecuentemente escenarios en los cuales la predicción del riesgo difiere notablemente según el modelo aplicado⁽³⁾. Se han criticado estos modelos por su baja calidad metodológica y escasa validación externa⁽⁴⁾.

En América Latina, adicionalmente, se agrega la limitación de que la mayoría de los modelos predictivos fueron desarrollados en Estados Unidos o en Europa^(5,6). Esto resulta relevante ya que numerosos estudios señalan que existen diferencias geográficas marcadas en los perfiles de riesgo de los pacientes, en las estrategias quirúrgicas aplicadas y en los tipos de cirugía cardiovasculares, lo que genera gran variabilidad en el desempeño de estos modelos predictivos en la estratificación del riesgo postoperatorio^(7-10). Si bien en el año 2009 en Buenos Aires se desarrolló y validó un modelo propio de predicción de riesgo postoperatorio de cirugías cardiovasculares (ArgenSCORE)^(11,12), las presentaciones actualmente disponibles son sólo representaciones gráficas de bolsillo y una calculadora interactiva online⁽¹³⁾, no encontrándose publicada la totalidad de los coeficientes necesarios para la reconstrucción del modelo y, consiguientemente, resultando dificultosa su aplicación exacta en algoritmos automáticos con fines de investigación.

De los modelos predictivos adoptados por las guías de prácticas clínicas^(1,2), el STS y el EuroSCORE II presentan el mejor desempeño global en meta-análisis de estudios europeos y norteamericanos)⁽³⁾. Asimismo, en estudios locales pequeños realizados en Argentina, ambas puntuaciones de riesgo mostraron un adecuado poder de discriminación, a pesar de presentar una subvaloración del riesgo estimado^(11,14). Dado que el STS se computa a partir de más de 70 variables con hasta 7 niveles, y siendo algunas de ellas de difícil registro (tal como la distinción entre insuficiencia mitral trivial y leve), en este trabajo se optó por explorar un modelo predictivo más parsimonioso como el EuroSCORE II con sólo 18 variables con hasta 4 niveles.

En base a lo expuesto, se planteó como objetivo general caracterizar los eventos clínicos, incluyendo mortalidad e insuficiencia cardíaca postoperatoria, que se presentan en el período postoperatorio de cirugías cardiovasculares con uso de bomba de circulación extracorpórea (CEC) en un escenario clínico local. Posteriormente, buscamos evaluar la predicción de la mortalidad postoperatoria de cirugías cardiovasculares con uso de CEC aplicando el modelo predictivo EuroSCORE II⁽⁶⁾.  

Materiales y Métodos

Diseño del estudio y criterios de enrolamiento

Este es un estudio de corte transversal que incluyó de manera consecutiva a pacientes adultos sometidos a cirugías cardiovasculares con uso de CEC en un hospital universitario urbano (Sanatorio de la Trinidad-Mitre) en Buenos Aires, Argentina. Se incluyeron a pacientes de 21 años de edad o más, con indicación clínica de cirugía cardiovascular con CEC. Se excluyeron a pacientes con datos clínicos incompletos que imposibilitaran la reconstrucción del EuroSCORE II, o con datos incompletos respecto a la sobrevida postoperatoria intrahospitalaria. Asimismo, se excluyeron a pacientes mayores de 95 años de edad y pacientes sometidos a cirugía de trasplante cardíaco, por no encontrarse el EuroSCORE II validado para estas poblaciones⁽⁶⁾. Fueron recolectados datos sociodemográficos, clínicos y quirúrgicos provenientes de la historia clínica.

Protocolo de uso de la bomba

Todos los pacientes fueron sometidos a cirugías cardiovasculares con uso de CEC, realizadas por el mismo equipo de cirugía cardiovascular, utilizando el mismo protocolo de perfusión habitualmente aplicado en la institución, el cual se detalla en Material Suplementario.

Modelo predictivo EuroSCORE II

Se estimó el riesgo de mortalidad postoperatoria según el modelo predictivo EuroSCORE II⁽⁶⁾. La ecuación logística utilizada fue:

Siendo ß₀;la constante de la ecuación de regresión logística (ß₀ =-5,324537), ß_i;el coeficiente de la variable . En el caso de la edad,  si la edad del paciente era ≤60 años y luego incrementaba en 1 punto por cada año posterior (i.e., si la edad era ≤60 años entonces , si la edad era 61 años entonces , si la edad era 62 años entonces ).

Se consideraron las siguientes categorías de riesgo postoperatorio valorado por el EuroSCORE II, considerando valores de corte utilizados comúnmente en la literatura:

• Riesgo bajo: <2% EuroSCORE II⁽¹⁵⁾.
• Riesgo intermedio: 2-7% EuroSCORE II⁽¹⁶⁾.
• Riesgo alto: >7% EuroSCORE II⁽¹⁶⁾.

La operacionalización de las 18 variables predictoras clínicas y quirúrgicas necesarias para reconstruir el modelo se detallan en el Material Suplementario.

Definimos mortalidad postoperatoria como cualquier muerte luego de la cirugía ocurrida durante la misma internación que la cirugía cardiovascular de interés, en ese mismo hospital o en otro distinto, antes del alta hospitalaria, en línea con lo establecido en la publicación original del EuroSCORE II⁽⁶⁾, tal como se detalla en Material suplementario.

Evolución postoperatoria

Otro de los objetivos fue describir la evolución postoperatoria de las cirugías cardiovasculares, con particular énfasis en el desarrollo de insuficiencia cardíaca postoperatoria y de sangrado postoperatorio (según la definición universal en cirugías cardíacas de adultos⁽¹⁷⁾, cuyas definiciones se detallan en Material Suplementario. Brevemente, las categorías de sangrado son: clase 0 (insignificante) < 600 ml, clase 1 (leve) 601-800 ml, clase 2 (moderada) 801-1.000 ml, clase 3 (severo) 1.001-2.000 ml, clase 4 (masivo) >2.000 ml.

Asuntos éticos

Este estudio se encuentra en concordancia con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Todos los datos se mantuvieron anonimizados y se utilizaron exclusivamente para este estudio. Este estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación del Instituto Alberto C. Taquini de Investigaciones en Medicina Traslacional.

Asuntos estadísticos

A partir del estudio de Mamberto et al.¹⁴, estimamos que un tamaño muestral de 152 personas sería necesario para evaluar la predicción de la mortalidad postoperatoria de cirugías cardiovasculares aplicando el modelo predictivo EuroSCORE II, asumiendo un AUC = 0,82 y un kappa = 23,8 (considerando un 4,2% de mortalidad observada) con un nivel de significancia del 5% y un poder del 80%, utilizando la función power.roc.test de R. Como dicho estudio fue realizado con más de 25% de pacientes sin CEC (e interpretando que la CEC representa un potencial riesgo adicional), incrementamos la estimación del tamaño muestral en esa magnitud, como medida conservadora.

Las variables numéricas con distribución normal se describieron con media y desvío estándar y aquellas con distribución no normal se describieron con mediana y rango intercuartilo. La normalidad se valoró formalmente mediante la prueba de Wilk-Shapiro. Las variables categóricas se describieron con porcentajes. Se calculó el intervalo de confianza 95% (IC95%) para la mortalidad postoperatoria y para el área bajo la curva (AUC) de la curva ROC.

Se aplicó un modelo de regresión logística simple utilizando como variable predictora una variable numérica (i.e., el EuroSCORE II) y como variable desenlace una variable categórica dicotómica (i.e., mortalidad observada). Se evaluó la discriminación del modelo utilizando el AUC de la curva ROC y luego la calibración del modelo, comparando la mortalidad observada y la predicha. Finalmente, la bondad de ajuste (goodness-of-fit) del modelo fue testeado utilizando el estadístico Hosmer-Lemeshow.

En todos los casos, se implementaron tests a dos colas con un nivel de significancia de 0,05. Todos los análisis se realizaron en STATA versión 15 y en el lenguaje R.

Resultados

Características clínicas de los pacientes

Entre agosto de 2015 y abril de 2018 se enrolaron 195 pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares con uso de CEC (Figura 1). Las características clínicas de los pacientes se detallan en la Tabla 1.

Figura N°1.  Diagrama de flujo de paciente enrolados. CEC: bomba de circulación extracorpórea.

Características de las cirugías y complicaciones intraoperatorias

La mayoría de las cirugías fueron cirugías de revascularización miocárdica (CRM) y/o cirugías de reemplazo valvular aórtico (70,8%) Más del 30% fueron cirugías combinadas y más de un cuarto eran cirugías de urgencia o de emergencia (26,1%). El tiempo de bomba fue de 82 [69 – 108] minutos y el tiempo de clampeo fue de 58 [48 – 76] minutos (Material Suplementario).

Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes fueron hemorrágicas (16,4%) (i.e., sangrado médico/quirúrgico excesivo o crítico, laceraciones vasculares, dehiscencias, hemorragia de vía aérea, hemotórax, ruptura de ventrículo derecho) y electrofisiológicas (11,8%) (i.e., taquicardia ventricular/fibrilación ventricular, bloqueo aurículo-ventricular completo, insuficiencia cronotrópica y bloqueo completo de rama izquierda nueva) (Figura 2.A.). No hubo muertes intraoperatorias.

Figura N° 2. A. Complicaciones intraoperatorias. BAV: bloqueo aurículo-ventricular. BCIAo: balón de contrapulsación intraórtico. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. FV: fibrilación ventricular. TV: taquicardia ventricular. IAM: infarto agudo de miocardio. IOP: intraoperatoria. VD: ventrículo derecho. VI: ventrículo izquierdo. B. Evolución clínica postoperatoria. ARM: asistencia respiratoria mecánica. Drogas: drogas inotrópicas y/o vasoactivas. POP: postoperatorio. C. Complicaciones postoperatorias dentro de las primeras 48 horas. ACV: accidente cerebro vascular. BAV: bloqueo aurículo-ventricular. BCIAo: balón de contrapulsación intraórtico. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. EV: endovascular. FA/AA: fibrilación auricular/aleteo auricular. FMO: falla multiorgánica. IAM: infarto agudo de miocardio. ICC: insuficiencia cardíaca postoperatoria. RCP: reanimación cardiopulmonar avanzada. Otros (cada uno <1%): incluye rabdomiólisis, taquicardia ventricular/fibrilación ventricular, isquemia mesentérica, hemorragia digestiva alta. D. Complicaciones postoperatorias luego de las primeras 48 horas. ACV: accidente cerebrovascular. BAV: bloqueo aurículo-ventricular. CV: cardiovascular. FA/AA: fibrilación auricular/aleteo auricular. FMO: falla multiorgánica. IAM: infarto agudo de miocardio. ICC: insuficiencia cardíaca postoperatoria. IOT: intubación orotraqueal. ITU: infección del tracto urinario. RAO: retención aguda de orina. TV: taquicardia ventricular. Otros (cada uno <1%): incluye rabdomiólisis, síndrome colestásico, tromboembolismo de pulmón, hemiparesia diafragmática, reagudización herpética, neumomediastino, insuficiencia hepática, marcapasos transitorio, endocarditis, coagulación intravascular diseminada.

Evolución clínica postoperatoria

La mayoría de los pacientes ingresó a la sala de Unidad Coronaria con inestabilidad hemodinámica (81%) y requerimiento de soporte ventilatorio invasivo (45,1%). A las 24 horas postoperatorias sólo un tercio se encontraba inestable (33,7%) y aproximadamente un cuarto requirió soporte ventilatorio invasivo (26,9%) (Figura 2.B.).

Se observaron 15 muertes postoperatorias durante este periodo (7,7%): 5 fueron por shock mixto (cardiogénico y vasopléjico), 4 fueron por shock séptico, 2 fueron por shock cardiogénico, 1 fue por taponamiento cardíaco, 1 fue por tormenta eléctrica, 1 fue por rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda, 1 fue por isquemia mesentérica. Es decir, en casi la mitad de los pacientes que fallecieron (46,7%), el shock cardiogénico participó como la causa del óbito. La mediana del tiempo al óbito fue de 6,0 [1,5 – 17,0] días. Aproximadamente un tercio de las muertes postoperatorias ocurrieron dentro de las primeras 48 horas (33,3%).

Entre los pacientes que sobrevivieron, la mediana de días de internación postoperatoria fue 8,0 [7,0 - 14,5] días.

Complicaciones postoperatorias

Dentro de las primeras 48 horas postoperatorias, las complicaciones más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca postoperatoria (35,9%), shock vasopléjico (13,3%) y shock cardiogénico (10,26%) (Figura 2.C.).

Luego de las 48 horas postoperatorias y hasta el egreso hospitalario, las complicaciones más frecuentes fueron fibrilación auricular o aleteo auricular (20%) y sobrecarga hídrica (18%) (Figura 2.D.).

Respecto al sangrado postoperatorio, en la mayoría de los pacientes fue insignificante o leve (72,8%) (Tabla 2).

Calibración, discriminación y bondad del ajuste del modelo predictivo EuroSCORE II

Tal como se mencionó previamente, se observaron 15 muertes postoperatorias (7,7%) (IC95% 4,3% - 12,4%). La mortalidad postoperatoria estimada por el EuroSCORE II fue 3,0% (IC95% 2,4% - 3,6%) indicando una clara subestimación del riesgo.

La discriminación del modelo (i.e., la capacidad de discernir entre aquellos que tendrían el evento y los que no lo tendrían) fue evaluada a partir de la curva ROC, obteniendo un AUC = 0,8296 (IC95% 0,73988-0,91938) (Figura 3.A.).

La bondad del ajuste (goodness-of-fit) del modelo fue adecuada (χ² = 7,91; p = 0,4418) (Material Suplementario), indicando que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las distintas categorías de riesgo en la relación entre la tasa estimada y la tasa observada de eventos.

Figura N° 3. A. Curva ROC (receiver operating characteristic) de discriminación del modelo predictivo EuroSCORE II. B. Mortalidad observada según la categoría de EuroSCORE II. C. Días de internación postoperatoria en pacientes que egresan del sanatorio con vida, según la categoría de EuroSCORE II.

Caracterización de la población según el EuroSCORE II

La mayoría de los pacientes enrolados se encontraba en la categoría de bajo riesgo de EuroSCORE II (60,0%). El resto se encontraba en las categorías de riesgo intermedio (32,8%) o alto (7,2%).

De las 15 muertes postoperatorias, 2 se presentaron en pacientes de bajo riesgo, 7 en pacientes de riesgo intermedio y 6 en pacientes de alto riesgo (Figura 3.B.).

De los pacientes que egresaron del sanatorio con vida, la mediana de días de internación presentada por categorías de riesgo del EuroSCORE II, se presenta en la Figura 3.C.

Discusión y/o Conclusión 

En este estudio hemos logrado definir las características clínicas y quirúrgicas de pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares con CEC, identificando las complicaciones clínicas intra y postoperatorias.

Asimismo, pudimos estimar sistemáticamente el riesgo de mortalidad postoperatoria mediante el EuroSCORE II y compararlo con la mortalidad observada. Este análisis nos permite concluir que este modelo posee un poder de discriminación y una bondad de ajuste que resultan apropiados para estimar la mortalidad postoperatoria de estos pacientes. Sin embargo, esta puntuación presenta una regular calibración, ya que subvalora el riesgo.

Estos resultados son similares a los reportados en otras oportunidades en Argentina en donde generalmente existe una subvaloración del riesgo de mortalidad (Tabla 3, Argentina). De manera similar, otras experiencias realizadas en América Latina también han reportado una subestimación del riesgo de mortalidad postoperatoria por el EuroSCORE II (Tabla 3, América Latina). Incluso en su publicación original, Nashef et al informan que, en el subgrupo de validación de la puntuación, el EuroSCORE II presenta una discriminación adecuada (AUC = 0,8095) pero una ligera subestimación del riesgo (mortalidad observada 4,18% vs mortalidad redicha 3,95%)⁽⁶⁾. Esta subestimación del riesgo se amplifica aún más en reportes de validaciones externas generados en diversas regiones del mundo (Tabla 3, Otros países). Por último, en un metanálisis de 22 artículos incluyendo 145.592 pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugías cardiovasculares entre 1993 y 2013, Guida et al encontraron que el EuroSCORE II presentaba una adecuada discriminación (AUC = 0,792) y calibración (mortalidad observada 2,95% vs mortalidad predicha 3,30%), con una ligera sobrestimación del riesgo en pacientes sometidos a CRM aislada (relación observada/predicha 0,829) y una ligera subestimación del riesgo en pacientes de alto riesgo (relación observada/predicha 1,253)⁽¹⁸⁾. Si bien este metanálisis presentaba cierta diversidad regional, incluyendo a algunos de los estudios mencionados previamente de Argentina^(11,19) y de Turquía⁽⁹⁾, un estudio grande de China⁽²⁰⁾, un estudio de Pakistán⁽²¹⁾, un estudio pequeño de la India⁽²²⁾ y otro estudio pequeño de Japón⁽²³⁾, la mayoría de los artículos (63%) y de los pacientes (86%) analizados provenían de Europa y Estados Unidos^(10,24). Esto sugiere que las conclusiones de dicho metanálisis podrían aplicarse con mayor representatividad en algunas regiones del mundo que en otras.

La aplicación de modelos de predicción internacionales de uso generalizado frecuentemente ha mostrado limitaciones en sus rendimientos al utilizarse en poblaciones diferentes de aquellas sobre las que fueron desarrollados^{(8,11,14,15,25,26)}. Esto podría estar relacionado con diferencias geográficas y epidemiológicas en el perfil de riesgo, en las estrategias quirúrgicas empleadas, en los protocolos de cuidados postoperatorio implementados y en los algoritmos de toma de decisión ante una eventual cirugía cardíaca en diferentes regiones, países e incluso entre centros médicos de un mismo país^(11,14,15). Las marcadas diferencias entre los valores observados de mortalidad postoperatoria en algunas regiones, tal como la nuestra, y la mortalidad esperada utilizando una puntuación predominantemente europea, posiblemente se encuentra asociada a inequidades globales en el acceso a la Salud, que también tienen su reflejo en la patología cardiovascular clínica y quirúrgica⁽²⁷⁾. De allí la importancia de validar al mismo en el centro de interés.

Encontramos que las principales complicaciones intraoperatorias eran hemorrágicas (16,4%). A pesar de ser frecuentes, su definición es muy variable y carece de una clara estandarización⁽¹⁷⁾. Si bien durante las cirugías cardiovasculares la sangre puede ser recolectada mediante el uso de esponjas quirúrgicas o aspiradoras de vacío, existen factores confundidores tales como el volumen de expansión con soluciones salinas y hemoderivados o el estatus del volumen intravascular (i.e., hemodilución, hemoconcentración, tercer espacio) que raramente son considerados en la valoración de la pérdida de sangre intraoperatoria. Asimismo, se administran anticoagulantes intravenosos, como heparina, para facilitar el flujo de la sangre por las tubuladuras de la CEC. Este efecto anticoagulante luego se revierte con la administración de protamina. El sangrado generado previo a la administración de protamina suele recolectarse en gasas y apósitos, y no suele incluirse en la cuantificación del sangrado en la práctica quirúrgica ni en ensayos clínicos aleatorizados⁽⁵⁾. Por otra parte, las transfusiones de productos hemoderivados no son un indicador directo de la magnitud del sangrado durante las cirugías cardiovasculares, encontrándose ampliamente aceptada la gran variabilidad que existe en la decisión de transfundir en quirófano⁽¹⁷⁾. A pesar de ello, existe una vinculación entre la severidad del sangrado y la magnitud de la pérdida sanguínea, por lo que muchos estudios han utilizado el número de transfusiones realizadas en quirófano para establecer definiciones empíricas y no estandarizadas de sangrado severo (o mayor) y sangrado masivo⁽²⁸⁾. Dada esta variabilidad y falta de estandarización de la definición de la complicación hemorrágica intraoperatoria, se utilizó la valoración médica y su registro en las historias clínicas y en el reporte intraoperatorio, incluyendo sangrado médico/quirúrgico excesivo o crítico, laceraciones vasculares, dehiscencias, hemorragias de vía aérea, hemotórax y ruptura de ventrículo derecho.

Por el contrario, el sangrado postoperatorio se definió de manera protocolizada en categorías de severidad según la definición universal de sangrado perioperatorio correspondiente a cirugías cardíacas de adultos, que utiliza múltiples categorías para definir la magnitud clínica del sangrado (débito de tubos torácicos, hemoderivados y eventos clínicos)⁽¹⁷⁾. Esta definición ha sido citada más de 250 veces en la literatura científica y ha sido utilizada como definición estandarizada del sangrado postoperatorio en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y registros internacionales⁽²⁹⁾. Siguiendo esta definición, los sangrados postoperatorios severos o masivos fueron 14,9%, presentando una frecuencia similar a la incidencia de complicaciones hemorrágicas intraoperatorias reportadas de manera no estandarizada (16,4%), sugiriendo que este valor posiblemente se aproxime a una descripción adecuada de la realidad.

Por último, dentro de las complicaciones postoperatorias, la insuficiencia cardíaca postoperatoria (35,9%) y el shock cardiogénico (10,26%) representaron algunas de las complicaciones más frecuentes dentro de las primeras 48 horas postoperatorias, y la sobrecarga hídrica (18%) una de las complicaciones más frecuentes luego de las 48 horas postoperatorias. Asimismo, el shock cardiogénico participó de casi la mitad de las muertes postoperatorias. De las complicaciones postoperatorias sólo se protocolizó la definición de muerte intrahospitalaria y de insuficiencia cardiaca postoperatoria. Si bien Biancari et al propusieron una estrategia de clasificación de definiciones protocolizadas de complicaciones postoperatorias luego de CRM, éstas sólo se restringieron a este tipo de cirugías y se seleccionaron sólo 25 complicaciones que resultaran de relevancia clínica para los investigadores⁽³⁰⁾.

Consideramos que este estudio presenta como fortalezas un riguroso abordaje metodológico y la valoración de un desenlace clínico duro, tal como mortalidad. Presenta como limitaciones el hecho de realizarse en un único centro y a partir de datos retrospectivos. Creemos que este estudio representa un aporte valioso al conocimiento local ya que contribuye a la transparencia de los resultados clínicos y quirúrgicos de las cirugías cardiovasculares con uso de CEC en nuestro medio. Asimismo, ofrece información sobre el desempeño local de un modelo de riesgo utilizado cotidianamente en la toma de decisiones de nuestra práctica médica.

Concluimos que el EuroSCORE II es una herramienta apropiada para discriminar entre diferentes categorías de riesgo clínico en pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares con uso de CEC, si bien subestima el riesgo. Estos hallazgos subrayan la necesidad de realizar validaciones locales de las puntuaciones de riesgo de otras regiones y de desarrollar nuestras propias puntuaciones regionales.

Bibliografía

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2. Writing Committee Members; Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C; ACC/AHA Joint Committee Members; O'Gara PT, Beckman JA, Levine GN, Al-Khatib SM, Armbruster A, Birtcher KK, Ciggaroa J, Deswal A, Dixon DL, Fleisher LA, de Las Fuentes L, Gentile F, Goldberger ZD, Gorenek B, Haynes N, Hernandez AF, Hlatky MA, Joglar JA, Jones WS, Marine JE, Mark D, Palaniappan L, Piano MR, Spatz ES, Tamis-Holland J, Wijeysundera DN, Woo YJ. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Aug;162(2):e183-e353. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.04.002.

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Agradecimientos:

Agradecemos los/as médicos/as, enfermeros/as, instrumentadores/as y perfusionistas que contribuyeron a la realización de este estudio.

Limitaciones de responsabilidad:

La responsabilidad del trabajo es exclusivamente de quienes colaboraron en la elaboración del mismo.

Conflicto de interés:

Ninguno.

Fuentes de apoyo:

Se recibió financiación bajo la forma de un subsidio de Proyectos de Investigación Científica y Tecnológica (PICT-2015-2168) del Ministerio de Ciencia y Tecnología.

Originalidad:

Este artículo es original y no ha sido enviado para su publicación a otro medio de difusión científica en forma completa ni parcialmente.

Cesión de derechos:

Quienes participaron en la elaboración de este artículo, ceden los derechos de autor a la Universidad Nacional de Córdoba para publicar en la Revista de la Facultad de Ciencias Médicas de Córdoba y realizar las traducciones necesarias al idioma inglés.

Recibido: 2023-09-08 Aceptado: 2023-10-19

DOI: http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v81.n2.42432 

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